В развитии сепсиса важное место отводят первичному гнойному очагу. Санация гнойного очага необходима в первую очередь, так как взаимосвязь между количеством микроорганизмов в очаге и генерализацией инфекции — процесс, несомненно, опосредованный и сложный. Наличие гнойного очага в свою очередь приводит к истощению защитных сил организма. Микроорганизмы, особенно на фоне иммунодефицита, проникают в кровь не только из первичного гнойного очага, но и из других участков макроорганизма, колонизированных микроорганизмами (кишечник, слизистые оболочки). Особое внимание приобрел так называемый ангиогенный (катетер- ный) сепсис. В посевах крови больных сепсисом, как правило, преобладаю монокультуры микроорганизмов. За последнее время в посевах стали очень часто обнаруживать эпидермальный стафилококк, который высевают и из гнойных очагов. Видимо, адгезивные свойства эпи- дермального стафилококка повзволяют ему длительное время пер- систировать в очаге и кровяном русле. Кроме эпидермального стафилококка, из кровяного русла высевают золотистый стафилококк, ацинетобактер, псевдомонады, энтеробактерии, а также анаэробы (бактероиды, пропионибактерии, клостридии), которые чаще встречаются в ассоциации с аэробами.

При развившейся гнойной инфекции необходимо руководствоваться определенными принципами химиотерапии — применять химиотерапевтические средства только по строгим показаниям с учетом вида возбудителя, его чувствительности к химиотерапевтическим средствам, фармакокинетических показателей препарата, его токсичности, совместимости с другими антибактериальными и прочими лекарственными средствами. В табл. 24.1 даны основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ран и раневой инфекции. Для лечения гнойной раневой инфекции применяют терапевтические дозы одного или нескольких дополняющих друг друга сине- ргидно действующих антибиотиков или других химиотерапевтических препаратов. Наряду с внутримышечным введением широко используют внутривенное, внутрикостное, регионарное — внутриартериальное. После клинического улучшения состояния больного и снижения температуры тела антибактериальную терапию следует продолжать еще в течение 2—3 сут. Продолжительность курса лечения каждым препаратом может быть разной (от 5—7 дней до 2—4 нед и больше) в зависимости от клиничекого течения процесса Для лечения стафилококковой инфекции применяют преимущественно полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фузидин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин в соответствии с антиби- отикограммой. Бензилпенициллин при стафилококковой инфекции бывает эффективен, но в очень больших дозах. При грамотрицательной и смешанной микрофлоре эффективны антибиотики широкого спектра действия (группа аминогликозидов, полимиксины, ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины 2—3-го поколения), а также хинолоновые препараты и диоксидин.

При плановых, так называемых чистых, операциях назначать антибиотики с профилактической целью рекомендуется только больным,у которых повышен риск возникновения инфекии (при наличии в анамнезе неоднократных оперативных вмешательств, инфекционных осложнений, перед длительными микрохирургическими операциями, при применении эндопротезов, наличии диабета, злокачественных новообразований, после лучевой и гормональной терапии). В соответствии с данными Y. Т. Burke (1961) и рекомендациями ВОЗ (1983) химиопрофилактику при так называемых чистых операциях начинают в предоперационном периоде с целью поддержания максимальной концентрации препарата в тканях операционной раны в течение операции и нескольких часов после нее. Для профилактики нагноений при «чистых» операциях чаще всего применяют цефалоспорины, которые способны легко проникать в разлиные ткани организма, включая костную ткань, и обладают выраженной антибактериальной активностью. За 0,5—1 ч до операции однократно вводят цефазолин (кефзол, цефамезин) или лонгацеф, можно ввести полусинтетические пени- циллины — оксациллин, ампиокс, ампициллин. У больных, у которых в анамнезе была смешанная инфекция, эти препараты следует применять в комбинации с аминогликози- дами. Больным, которым предстоят длительные многочасовые сложные операции с применением микрохирургической техники, наряду с укороченной схемой антибиотикопрофилактики [Баходиров Ф. Б., 1989] с профилактической целью назнчают комплекс метаболитной терапии [Нарциссов Р. П., Шищенко В. М., 1986], основанной на активации цикла Кребса.

Результаты профилактики гнойных осложнений с помощью антибиотиков, очень широко применяемой в хирургии в настоящее время, показали, что проблема хирургической инфекции далеко не решена: частота инфекционных осложнений не только не уменьшилась, но в некоторых лечебных учреждениях даже увеличилась. Надеясь на антибиотики, хирурги часто пренебрегали мерами строжайшей асептики при выполнении операций и в послеоперационном периоде. Хирургические инфекции в 30—50% случаев имеют эндогенное происхождение, в остальных — экзогенное. W. A. Altmeyer и соавт. (1972) делят хирургические раны на: чистые; чистые — контами нированные; контаминированные; инфицированные. Такое разделение ран является основой для определения показаний к проведению химиопрофилактики при оперативных вмешательствах. При наличии чистых ран антибактериальной химиопрофилактики не требуется, при чистых — контаминированных она необходима, при контаминированных требуется не только антибиотическая профилактика, но и вслед за ней химиотерапия. При инфицированных ранах необходимо проведение химиопрофилактики до и во время операции и химиотерапии в послеоперационном периоде в соответствии с результатами бактериологического исследования содержимого раны. Случайные раны и открытые переломы в 100% контаминированы микроорганизмами. Для профилактики нагноений необходима самая тщательная первичная хирургическая обработка, во время которой рану промывают антисептиками или пульсирующей струей воды [Кузин М. И., Костюченок Ю. М., 1981 ]. Открытый перелом должен быть хорошо фиксирован, кожа в месте проведения спиц при наложении аппаратов для внешней фиксации — хорошо обработана антисептиками. Антибиотики в терапевтических концентрациях подводят к очагу поражения. В зависимости от вида повреждения можно вводить антибиотики местно путем обкалывания раны, внутримышечно, внутривенно, внутрикостно, внутрилимфатически и внутриартериально (в регионарную артерию).

Основы учения о лечении ран (раневой инфекции) в нашей стране были заложены Н. И. Пироговым, однако, несмотря на большие успехи научных исследователей, эта проблема до настоящего времени не решена и требует большого внимания как хирургов, так и микробиологов, эпидемиологов и химиотерапевтов. Химиопрофилактика и химиотерапия инфекционных заболеваний человека — один из проверенных на практике теоретических фундаментов успешного решения проблемы снижения уровня заболеваемости наиболее распространенными инфекциями, вплоть до ликвидации отдельных заразных болезней человека Сороковые годы XX столетия явились важной вехой в истории исследования и изыскания новых антибактериальных препаратов как за рубежом, так и в нашей стране. В этот период было создано значительное количество антибиотиков и других химиотерапевти- ческих средств (стрептомицин, грамицидин, тетрациклин, нитрофу- раны и др.). В нашей стране впервые отечественный пенициллин — крустозин был создан 3. В. Ермольевой и Т. И. Белезиной в 1944 г. Препарат был применен на фронтах Великой Отечественной войны для профилактики и лечения раневой инфекции. Большая заслуга в разработке стратегии и тактики применения антибиотиков при ранениях принадлежит В. Я. Шлапоберскому, И. Г. Руфанову и А. М. Маршак. И. В. Давыдовский (1949) писал: «... обобщая опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, мы можем констатировать, что советские ученые, несомненно, достигли больших успехов как в теории, так и в практике лечения раневого процесса». Однако те большие надежды, которые возлагали на антибиотики, были омрачены тем, что некоторые микроорганизмы стали вырабатывать устойчивость, и эффекта от их применения, который отмечался вначале, не получали. Большую тревогу вызывала способность микробов не только вырабатывать устойчивость к большому количеству антибиотиков, но и передавать эту устойчивость другим микробам, ранее чувствительным к их действию. При этом перед учеными возник ряд проблем, связанных с действием антибиотиков не только на микробную клетку, но и на организм в целом. Антибиотики сыграли также определенную роль в распространении в стационарах, особенно хирургического профиля, резистентных ко многим препаратам микроорганизмов, которые играют важную роль в развитии внут- рибольничной инфекции. Все это явилось причиной «охлаждения» некоторых клиницистов к антибиотикотерапии.