Клинические проявления и формы травматической болезни многообразны и характеризуются специфическими и неспецифическими чертами. Специфические черты зависят от характера основного повреждения, которое может быть определено по наибольшей сумме баллов количественной оценки характера и локализации повреждений конкретного пострадавшего. Важно подчеркнуть также, что для собственно травматической болезни характерна совокупность признаков, не зависящих от локализации основного повреждения (острое начало, отсутствие латентного периода, гипоксия циркуля- торно-анемического типа). Кроме того, в клинической картине травматической болезни всегда имеются проявления системной постагрессивной реакции — лихорадка, психоэмоциональная слабость, недомогание, а также наличие очагов асептического и гнойного воспаления, первичного и вторичного повреждения органов и тканей. В соответствии с описанием травматической болезни по перечисленным шести критериям в качестве рабочей может быть приведена следующая ее классификационная схема (схема 11.1). Характеристика исходов травматической болезни, по данным С. А. Селезнева и соавт. (1984), И. И. Дерябина и соавт. (1987) с дополнениями, может быть проиллюстрирована в виде схемы 11.2 (числа в квадратах — процент данного исхода от их общего количества: числителе — изолированная и множественная травма, в знаменателе — сочетанная).

Остеоид-остеома — часто встречающаяся у детей доброкачественная опухоль кости остеогенного происхождения со своеобразным течением. На ранних стадиях заболевания, не диагностируемых на рентгенограммах и не влекущих за собой деформаций, больные страдают от сильных ноющих болей, которые не стихают в покое и усиливаются по ночам. Однако при статической радионуклидной сцинтиграфии даже на самых ранних стадиях заболевания отмечено значительное накопление РФП в патологическом очаге, при этом ОК достигает 10,0 и больше. Лечение врожденных ложных суставов костей конечности — одна из наиболее сложных и нерешенных проблем реконструктивно-восстановительной хирургии. Перспективным способом, позволяющим восстановить опорную функцию пораженной конечности у больных, потерявших надежду на выздоровление, является свободная васкуляризованная костная или кожно-костная аутопластика в сочетании с компрессионно-дистракционным остеосинтезом, компенсацией укорочения и коррекцией деформации. С помощью радио- нуклидных исследований можно не только контролировать динамику изменения кровообращения в голени, а следовательно, и жизнеспособность васкуляризованных аутотрансплантатов, но также количественно оценивать активность репаративного процесса и тем самым заранее прогнозировать патологическое течение консолидации. У больных с компрессионным спинальным синдромом даже при наличии отчетливой неврологической симптоматики для решения вопроса о методе лечения, помимо рентгенологического, нужно провести рентгеноконтрастное и радионуклидное исследования для определения проходимости субарахноидального пространства. Последний является наиболее функциональным и позволяет получить точную информацию об уровне блокирования ликворных путей и степени нарушения проходимости.

Взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами изучено путем сопоставления результатов ангиографии с операционными находками. На ангиограммах выявлены смещения и деформации сосудов. Выделены четыре вида деформации: вдавление стенки, циркулярное сужение просвета, тромбоз сосуда на протяжении, образование аневризм. Установлены три степени смещения: незначительное, дугообразное и с образованием острого угла. Легкое отделение сосудов от опухоли возможно только при интактном отношении или незначительном смещении. Выделение сосудов усложнялось соответственно нарастанию степени их деформации и в меньшей степени зависело от смещения. У значительной части обследованных характер и объем оперативного вмешательства изменялись на основании ангиографической информации. Особенно эффективна ангиография в распознавании рецидивов опухоли после хирургического лечения. Рентгенологическая семиотик послеоперационных рецидивов опухолей сравнительно бедна, особенно при обширных резекциях с замещением дефекта алло трансплантатом и рецидивах в мягких тканях. Ангиографические признаки рецидива соответствовали симптомам первичной опухол и хорошо выявлялись на ангиограммах.

К аномалиям гипопластического типа относятся гипоплазии пальцев, амниотические деформации, камптодактилия, эктродак тилия, брахидактилия. При камптодактилии наблюдаются аплазия или гипоплазия одной из собственных артерий II—V пальцев и соответствующих вен, гипоплазия артерий предплечья. Для остальных аномалий характерна синдактилия. В случае мягкотканнои синдактилии общие пальцевые артерии делятся ниже обычного уровня — на уровне диафиза основных фаланг, что необходимо учитывать при выполнении операции. При костной форме синдактилииоба пальца снабжаются кровью из одной собственной пальцевой артерии. У всех больных данной группы нарушено формирование ладонных дуг, ослаблено питание пальцев, особенно средних и ногтевых фаланг. К видам продольной дисмелии предплечья и кисти отнесены ипоплазии, аплазии пальцев, косорукость. При этом на ангиограммах недоразвитие I или I и II пальцев сочетается с аплазией, реже с гипоплазией лучевой артерии (рис. 5.11), глубокой ладонной дуги, собственных артерий и этих пальцев. При недоразвитии сосудов артериальной сети обнаруживается недоразвитие аналогичных глубоких вен. Лучевая или локтевая косорукость, обусловленная недоразвитием соответствующей кости предплечья, сопровождается аплазией или гипоплазией межкостных артерий и глубоких вен предплечья, нарушением формирования и функции поверхностных вен предплечья и плеча. Сочетание недоразвития одной кости предплечья и соответствующих е расположению пальцев (лучевая — I—II, локтевая —IV—V пальцы) характеризуется недоразвитием межкостных артерий в сочетании соответственно с аплазией или гипоплазией лучевой или локтевой артерии, сопровождающих глубоких вен предплечья, нарушением формирования поверхностных вен плеча и предплечья. зучение особенностей сосудистой системы у этой группы больныхпозволяет предложить новую классификацию продольной дисмелии предплечья и кисти.

В последнее время диагностическую и оперативную артроскопию все чаще применяют при повреждениях и заболеваниях голеностопного сустава. Артроскопически наиболее часто выявляют посттравматические трещины и отслойки хряща с суставной поверхности таранной кости, начальные явления деформирующего артроза и рассекающего остеохондрита, изменения хряща при «импиндже- мент»-синдроме, внутрисуставные тела, кристаллические синовиты, хондроматоз, артриты (с обязательным гистологическим подтверждением патологии). Диагностическая артроскопия может быть выполнена под местной анестезией с промыванием и заполнением полости сустава под давлением. Необходимая релаксация мышц легче достигается при общем обезболивании и других видах местной анестезии (проводниковая анестезия, внутрикостное обезболивание). Описаны три передних и два задних доступа к голеностопному суставу, которые в разных комбинациях используют для введения артроскопа и инструментов. Передние доступы располагаются вдоль передней суставной щели: передневнутренний — рядом с внутренним краем сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (вена и нерв расположены на 1,5 см медиальнее), передненаружный — не далее 1 см от сухожилия третьей малоберцовой мышцы и сухожилия длинных разгибателей пальцев (из-за возможности повреждения терминальных ветвей поверхностного малоберцового нерва), пере- днецентральный — у наружного края сухожилия разгибателя I пальца (опасность повреждения глубокого малоберцового нерва и передней болыпеберцовой артерии). Задненаружный доступ к суставу расположен вплотную к ахиллову (пяточному) сухожилию во избежание повреждения вены и сурального нерва и на 2 см прокси мальнее верхушки наружной лодыжки (на 4—5 см ниже расположен вход в подтаранный сустав). При использовании задневнутреннего доступа следует помнить, что расстояние между краем ахиллова сухожилия и задним большеберцовым нервом и артерией менее 1 см.

Операционные артроскопические инструменты вводят через 1—2 дополнительных доступа. Двухканальные операционные артроскопы с оптикой 0° и параллельным каналом для введения инструментов в настоящее время практически не применяют. Для исследования суставов со сложной конфигурацией суставных поверхностей (голеностопный, локтевой), когда приходится вводить артроскопы через несколько доступов, используют более тонкие телескопы — диаметром 2,7 мм. Игольчатые артроскопы — диаметром 1,7 мм, укороченные, с набором инструментов небольших размеров позволяют выполнять диагностическую и хирургическую артроскопию суставов кисти и стопы, а также сухожильных влагалищ. В практическом отношении наиболее удобна следующая комплектация артроскопического набора: канюля диаметром 4,5—5 мм с острым и тупым обтураторами, телескоп диаметром 4 мм и углом обзора 30°, светокабель длиной 180 см и диаметром 3,5 мм, источник света (мощность лампы 250 В при использовании видеоконтроля). Набор инструментов для диагностики включает щуп, крючок для пальпации внутрисуставных структур, биопсийные кусачки. Операционный инструментарий состоит из кусачек, ножниц, захватов, ножей, менископов (прямых и с изгибом рукоятки или режущей части под углами 30°, 45°, 90°), электроинструментов (шейвер и насадки для артропластики; рис. 2.3). Имеются стандартные артроскопические наборы для выполнения отдельных сложных оперативных вмешательств (для пластики и шва крестообразных связок, менисков, фиксации костно-хрящевых фрагментов, шва Бан- карта). Для фотодокументации предусмотрены фотокамеры со специальным объективом и генератором вспышки. На смену им приходят слайдовые принтеры. Для исследований под мониторным контролем в настоящее время предлагают различные системы видеокамер и видеоаппаратуры.

Деформация таза, видимая при осмотре и подтвержденная при пальпации, чаще всего наблюдается при тяжелых повреждениях крыла подвздошной кости, вывихе в крестцово-подвздошном суставе и особенно при двойном вертикальном переломе (лонной и подвздошной костей) или переломе одного и вывихе другого сегмента тазового кольца. Вследствие таких повреждений половина таза по линии перелома смещается вверх и ротируется кнаружи. При этом происходят укорочение и наружная ротация нижней конечности. В тех случаях, когда определение линии перелома затруднено, используют дополнительные диагностические приемы: сдавление таза в поперечном направлении ладонями, фиксированными на больших вертелах, разворачивание таза кистями, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вертикальное сдавление таза кистями, фиксированными на седалищном бугре и гребне подвздошной кости (нога согнута в тазобедренном суставе). При наличии перелома больной указывает место, где при том или ином исследовании возникли боли. Повреждения в области симфиза могут быть послеродовыми или травматическими. Их выявляют на основании определения локальной олезненности при пальпации в свежих случаях или по наличию дефекта в его области (расхождение в области симфиза).

Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и повреждениях — обследование полностью (до трусов) раздетого больного. Таким же обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при повреждениях и заболеваниях позвоночника обязательно проводят неврологическое обследование для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная чувствительность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом состоянии. Неповрежденный позвоночник при большом количестве вариантов осанки и позвоночных сегментов у детей, подростков и взрослых характеризуется отсутствием деформаций, компенсированным характером физиологических изгибов (кифоз—лордоз), отсутствием болей и неограниченной функцией всех его отделов, достаточно высокой выносливостью к повседневной нагрузке, отсутствием хруста и признаков нестабильности дисков, вторичного оболочечно-корешкового и спинального синдромов. Соответственно при патологии позвоночника у детей, подростков и взрослых выявляют один или чаще несколько ее признаков: деформацию (сколиоз, кифоз, плоская спина, анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника, проявляющееся быстрой утомляемостью и периодически возникающими или постоянными болями, ограничение функции, наличие вторичного оболочечно-корешкового, реже ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков, декомпенсации.

Исследование походки. Результаты исследования функции суставов и определение силы мышц не позволяют получить полное представление о функциональных возможностях верхних и нижних конечностей. В связи с этим необходимо определить объем самообслуживания и трудовых возможностей, который зависит не только от объема движений в суставах и мышечного баланса, но и компенсаторно- приспособительных установок. Основная функция нижних конечностей — обеспечение опоры и передвижения. При ограничении подвижности в суставе или суставах, парезе мышц и деформациях формирующиеся компенсаторно-приспособительные установки приобретают большое значение. Хромота может быть определена как нарушение ритма походки, поэтому по характеру хромоты входящего в кабинет больного можно предположить наличие у него того или иного заболевания и составить план последующего исследования. Различают несколько типов нарушений ритма походки и хромоты. Щадящая (болевая) хромота характеризуется кратковременной и неполной опорой на пораженную конечность. При этом уменьшается длина шага непораженной ногой и увеличивается продолжительность двойной опоры. При болях нога, как правило, отведена в сторону, корпус наклонен в противоположную сторону, мышцы напряжены, суставы фиксированы. Возможны варианты походки при одной и той же локализации болей, обусловленные различными приспособительными установками (наружная ротация и отведение конечности, наклон корпуса вперед или сочетание этих установок).

Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе. Характер контрактуры определяют в зависимости от вида тканей, подвергшихся укорочению. Так, при сгибательной контрактуре происходит укорочение мышц, фасций и капсулы на стороне сгибателей, а противоположная функция — разгибание ограничивается на угол сгибательной контрактуры. Различают сгибательные, разгибатель- ные, приводящие, отводящие, ротационные, пронаторные, супина- ционные контрактуры. При разгибательной контрактуре укорачиваются мышцы и ткани разгибательной группы, ограничивается сгибание; при отводящей контрактуре происходит укорачивание отводящих мышц и тканей, а приведение ограничивается; в случае приводящей контрактуры укорачиваются мышцы приводящей группы и ограничивается отведение; при наружной ротационной контрактуре укорачиваются наружные ротаторы — ограничивается внутренняя ротация, а при внутренней ротационной контрактуре укорачиваются внутренние ротаторы — ограничивается наружная ротация. Различают врожденные и приобретенные контрактуры. К врожденным контрактурам относят кривошею, контрактуры у детей с артрогриппозом, сгибательную и разгибательную контрактуры в коленном суставе, косолапость, контрактуры при системных заболеваниях скелета (эпифизарные дисплазии и другие синдромы). Приобретенные контрактуры встречаются часто и характеризуются патологическим изменением тканей. Дерматогенные контрактуры формируются вследствие Рубцовых изменений тканей, в том числе келоидных рубцов, образующихся на месте обширных травм кожи, ожогов, некрозов, воспалительных процессов, а также в результате сокращения кожи при длительно сохраняющемся патологическом положении сустава (сгибание, разгибание, отведение, приведение).