Не останавливаясь на рентгенодиагностике отдельных нозологических форм заболеваний и не давая их подробной характеристики, в данном разделе автор лишь отмечает специфику рентгенологического исследования при диагностике некоторых заболеваний опорно- двигательного аппарата. Уместно напомнить мнение одного из основоположников отечественной костной рентгенологии С. А. Рейн- берга о том, что рентгенология — это сугубо клиническая дисциплина и рентгенологическое исследование скелета проводят по четки клиническим показаниям, их результаты дополняют и уточняют предварительный клинический диагноз. От клинициста зависит правильный выбор области, объема и условий рентгенографии. В качестве иллюстрации можно привести лишь несколько примеров. При подозрении на болезнь Пертеса или юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости обязательны рентгенограммы в положении Лаунштейна, так как при стандартной рентгенографии можно нобнаружить патологию, что приведет к выбору ошибочной лечебной тактики. При спондилолизе и спондилолистезе на обычных рентгенограммах в двух взаимно перпендикулярных проекциях далеко не всегда видна патология. Нередко лишь при функциональной рентгенографии, особенно в положении разгибания, обнаруживают щель в межсуставном отделе дужки и нестабильность тела позвонка. Функциональное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет выявить нестабильность отдельных позвонков и при дистрофических изменениях межпозвоночных дисков. При системных поражениях скелета, особенно в случаях наследственной патологии, предварительный клинический диагноз особенно важен. Практика показала, что, несмотря на фактически тотальное поражение скелета, нет необходимости производить большое количество рентгенограмм и подвергать больного, особенно ребенка, излишнему облучению. При каждом из таких заболеваний существуют две—три области скелета, рентгенологическое исследование которых позволяет получить максимум информации для установления диагноза. Однако правильный выбор этих областей зависит исключительно от квалификации клинициста. Например, при подозрении на спондило-эпифизарную дисплазию, мукополисахаридоз IV типа обязательна рентгенография позвоночника в боковой проекции для исключения ахондроплазии и гипохондроплазии — пе- реднезадняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза множественной эпифизарной дисплазии нередко достаточно сделать рентгенограмму коленных суставов. Большое значение имеет правильный выбор условий рентгенографии. При повышении прозрачности костной ткани (остеопороз, начальные стадии деструкции) необходимы «мягкие» снимки, при процессах, сопровождающихся уплотнением, склерозом тканей, требуется более «жесткий» режим рентгенографии.

При диагностике повреждений плеча на любом уровне, как правило, проводят стандартную рентгенографию в двух проекциях, единственной особенностью которой является исследование плечевого сустава для исключения вывиха головки плечевой кости при переломе ее проксимального конца. В таких случаях выполнить аксиальную рентгенограмму невозможно из-за болезненности при отведении плеча и она не показана во избежание вторичного смещения отломков. Рекомендуется шире использовать рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляют через подмышечную впадину). Описывая рентгенодиагностику переломов костей предплечья, нужно остановиться на следующих моментах. Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки. При этом смещение отломков головки, как правило, незначительное, поскольку ее окружает прочная кольцевидная связка. При переломе шейки лучевой кости (внесуставном) головка остается на месте, а дистальный отломок смещается кнутри и ротируется внутрь вместе с кистью. Изолированный перелом диафиза локтевой кости, как правило, сочетается с вывихом головки лучевой кости, а изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограмма предплечья должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Травма костей плечевого пояса, крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности, кисти. Повреждения ключицы чаще происходят в старшем детском и юношеском возрасте при прямой травме или падении на плечо. Различают переломы средней трети ключицы, ее акромиального и грудинного концов. Источником диагностических ошибок при переломах в средней трети ключицы может быть ее анатомическое S-образное искривление. Для того чтобы устранить проекционное искажение, можно рекомендовать, помимо рентгенограммы в прямой переднезадней проекции, сделать снимок в следующей проекции. Больному в положении на спине под грудной клетку ниже лопаток подкладывают валик, в результате чего плечевой пояс запрокидывается. Центральный луч скошен краниально под углом 60—80 . Практически получается боковая рентгенограмма ключицы. При травме грудинного конца ключицы у лиц в возрасте 20—25 лет следует помнить о возможном наличии эпифизарного ядра окостенения, которое появляется в возрасте 18—20 лет и сливается с телом ключицы после 25 лет. Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще наблюдаются поперечные переломы тела лопатки ниже ости лопатки, реже — переломы шейки и отростков, исключительно редко — продольные переломы тела лопатки, которые в отличие от других, как правило, сопровождаются значительным расхождением отломков. Особо следует остановиться на травме акромиально-ключичного сочленения.

Вопросам рентгенодиагностики патологии костей и суставов в мировой литературе посвящено большое количество работ, в том числе фундаментальные руководства, последние из которых — «Клиническая рентгенорадиология» (в пяти томах) под редакцией Г. А. Зед- генидзе (1984) и «Рентгенодиагностика в педиатрии» (в двух томах) под редакцией В.И.Баклановой и М. А. Филиппкина (1988). Во избежание повторений мы не описываем в этой главе общие и теоретические вопросы данной проблемы. Используя многолетний опыт работы рентгенологического отделения в условиях специализированного учреждения, остановимся лишь на тех аспектах рентгенологического исследования и диагностики, которые имеют наибольшее практическое значение в травматологии и ортопедии. В настоящее время в клиническую практику прочно вошли такие методы диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансное (MP) и ультразвуковое исследование, термография. Однако практика показывает, что при несомненных достоинствах этих методов они являются дополнительными и применяют их по четким показаниям. В то же время в повседневной практике основны и незаменимым, в первую очередь при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, остается рентгенологический метод. В любом случае врач-рентгенолог обязан соблюдать основно правило рентгенологии — «максимум информации при минимальном облучении больного», а это возможно лишь при условии проведения направленной рентгенографии с учетом предварительного клиническогдиагноза. Четко определенная клиницистом цель исследования позволяет максимально ограничить количество снимков, точно локализоват область исследования, правильно выбрать проекции и условия рентгенографии. Стремление же уменьшить лучевую нагрузку должно подчиниться оптимальным условиям диагностики. Так, в травматологии необходимы рентгенограммы либо поврежденного сегмента в двух взаимоперпендикулярных проекциях для определения наличия и направления смещения отломков. На основании снимка в одной проекции перелом может ошибочно трактоваться как вколоченный, что особенно часто бывает при переломе шейки бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости. Рентгенограммы в боковой и аксиальной проекциях позволяют выявить угловые смещения, устранение которых является обязательным условием лечения внутри- и околосуставных переломов.