В настоящее время основные принципы профилактики раневой инфекции предусматривают своевременную радикальную хирургическую обработку, завершающуюся наложением глухих швов на рану. Вместе с тем в некоторых случаях транспортировка пострадавших в специализированные учреждения затруднена, не говоря уже о возможной «травматической эпидемии». В подобных ситуациях хирургическая обработка может быть произведена лишь спустя некоторо время после получения травмы (от 6 ч до 3 сут), в связи с чем создаются неблагоприятные условия для течения раневого процесса Вместе с тем следует отметить, что гнойные осложнения являются следствием не только запоздалого проведения первичной хирургической обработки, но и тяжелой травмы. Принимая во внимани тепень повреждения мягких тканей при современных травмах, в частности открытых переломах, которые явились следствием автодорожных происшествий, а также огнестрельных и минно-взрывных ранений, можно констатировать, что наложение первичных швов на рану не всегда возможно, а порой нецелесообразно, так как нет полной уверенности в том, что все нежизнеспособные ткани удалены во время первичной хирургической обработки. Вследствие этого неоправданная герметизация раны может причинить больше вреда, чем пользы, поэтому наложение первично-отсроченных швов при тяжелых открытых поврежениях в данных случаях более оправдано. Однако не следует забывать, что при отсроченных швах остаются «открытые ворота» для вторичного инфицирования раны вирулентными госпитальными штаммами микрофлоры. В связи с этим возникает необходимость в применении лекарственных препаратов — своего рода «консервантов» для раны, которые, предохраняя рану от вторичного инфицирования, обладали бы бактерицидным и ранозаживляющим свойствами.

В соответствии с представлением о целостности организма и определением гнойно-некротического процесса как взаимодействии макрои микроорганизмов в определенных условиях внешней среды целями лечебно-профилактических мероприятий должны быть повышение резистентности организма пострадавшего, воздействие на микроорганизм различными антибактериальными средствами и создание в ране условий, благоприятных для ее заживления. Последнее требование подразумевает ( радикальную хирургическую санацию очага гнойно-некротического воспаления, без которой практически невозможно излечение. Предпочтение микро- или макроорганизму в лечении инфекционного процесса приводит к недооценке роли одного из них. Длительное «активное» добровольное заблуждение вызывает новые проблемы. Так, недооценка роли микроорганизма, обусловленная приходом эры антибиотиков, привела к тому, что микроорганизмы более гибко отреагировали на изменение условий и, изменив свою генетическую структуру, поставили нас перед проблемой резистентности. Более того, всесильность антибактериальной терапии в начальный период эры антибиотиков привела к снижению требований к асептике и антисептике и даже к забвению канонов хирургической техники. Специальные мероприятия, направленные на повышение резистентности организма больного, которому производят оперативное вмешательство, необходимо проводить при наличии признаков нарушения гомеостаза. Практически здоровые лица в этих мероприятиях не нуждаются.

Такое положение объясняется, в частности, тем, что увеличились тяжесть и продолжительность плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, все чаще стали применять массивные металлические конструкции, аллотрансплантаты, эндопротезы. Между тем считается доказанным, что частота гнойных осложнений почти прямо пропорциональна тяжести и продолжительности операции, при применении массивных имплантатов они возникают в 2 раза чаще [Казьмин А. И. и др., 1973]. В ургентной травматологии гнойные осложнения наиболее часто развиваются при открытых и огнестрельных переломах. Обусловлено это несколькими факторами. В последние годы открытые переломы стали встречаться чаще, и удельный вес их в структуре травм опорно-двигательного аппарата увеличился. Современные открытые переломы носят «индустриальный» характер.Травмирующий агент, имеющий большую массу при значительной скорости движения, приводит к обширным повреждениям мягких тканей не только в месте непосредственного приложения силы, но и на значительном расстоянии от него. Существенно изменилась «география» открытых переломов. Если раньше эти повреждения были в основном уделом крупных промышленных центров, то в настоящее время в связи с развитием автомобильного транспорта пострадавшие с открытыми переломами часто поступают в лечебные учреждения населенных пунктов, расположенных вдоль шоссейных дорог. Особенно важное значение имеет проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, составляющих значительную часть пострадавших с механическими травмами. Хотя, как правило, гнойные осложнения у этой категории пострадавших чаще развиваются при открытых повреждениях или после хирургического лечения закрытых переломов, частота инфекционных осложнений по сравнению с таковой при изолированных переломах значительно выше, а течение более тяжелое. Несомненно, что на частоту и тяжесть течения нагноительных процессов влияют такие важные факторы, как шок и кровопотеря, а также уменьшение защитных сил организма.

Профилактика. На операции. При отпиливании диафиза бедренной кости следует оставить корковый выступ на латеральной стороне для крепления через него большого вертела. Костномозговой канал необходимо рассверлить до коркового слоя и плотно вколотить ножку эндопротеза; гнездо не разворачивают полностью и устанавливают под углом 30—45° к горизонтальной плоскости. Верхушку большого вертела нужно скелетировать и резецировать на протяжении 1—1,5 см для лучшего низведения вертела и профилактики оссификатов, порозный вертел удаляют. Остаток малого вертела округляют для профилактики оссификатов и его сращения с тазом. В послеоперационном периоде. Наиболее важными мерами считают соблюдение постельного режима в течение длительного периода времени и проведение иммобилизации. При прочной установке ножки в корковый слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у больных до 45—50 лет при любой патологии в период пребывания на постельном режиме (до 5—6 нед) может быть применена деротационная шина. Сравнительно продолжительное соблюдение постельного режим необходимо для консолидации большого вертела. Степень сращения последнего является основным критерием при решении вопроса об активности больного на этом этапе. При удалении большого вертела прочном закреплении эндопротеза, а также при ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева длительность постельного режима может быть уменьшена до 3—4 нед. Дыхательную гимнастику и упражнения здоровой ногой проводят с первых дней после операции, а оперированной — после прекращения иммобилизации.