Травма позвоночника. В этой главе не дано описание рентгенодиагностики травматических компрессионных переломов тел позвонков, так как в случае получения качественных рентгенограмм в боковой проекции она обычно не вызывает затруднений. У лиц среднего и пожилого возраста врач-рентгенолог нередко сталкивается с необходимостью дифференцировать обычный травматический патологический перелом. Чаще всего приходится наблюдать так называемую дисгормональную платиспондилию, для которой характерно уплощение нескольких или многих позвонков на фоне выраженного остеопороза. Подобная картина может отмечаться не только в старческом возрасте, но также у лиц среднего и даже молодого возраста независимо от гормональных нарушений. В основе платис- пондилии лежит системный остеопороз — генетически обусловленное многофакторное заболевание. Происходящие при нем изменения необходимо дифференцировать от таковых при миеломной болезни и метастазах злокачественных новообразований. В первом случае решающую роль играет лабораторное исследование, во втором — онкологический анамнез и выявление первичного очага. При одиночном метастазе компрессионный перелом тела позвонка обусловлен образованием очага деструкции и уплощением позвонка без выхода за пределы его объема. Следует учитывать неадекватность силы травматического воздействия. При воспалительных процессах компрессия тел позвонков возникает, как правило, на фоне разрушенных межпозвоночных дисков и контактных очагов деструкции в смежных отделах позвонков.

Поясничный отдел позвоночника из-за особенностей строения межпозвоночных суставов и наличия лордоза принимает наиболее активное участие в переднезадних наклонах и минимальное в ротационных движениях туловища. Наклон корпуса вперед в норме (при разогнутых коленных суставах) осуществляется до касания пола кончиками пальцев кистей. Ограничение наклона можно измерить расстоянием от кончиков пальцев до пола. Разгибание в поясничном отделе в норме возможно до 30°. Оно может быть определено с помощью угломера как в положении лежа на животе, так и в положении стоя. Исходным нулевым положением является такое, при котором корпус и нижние конечности находятся на одной линии. Одну браншу угломера фиксируют в сагиттальной плоскости по оси бедра, а другую — по оси туловища и производят его разгибание. Аналогичное измерение разгибания возможно в вертикальном положении больного. В норме оно составляет 30°. Боковые наклоны в поясничном отделе, как уже было отмечено, минимальны. Их можно определить по расстоянию от пола кончиков пальцев кистей, скользящих при наклоне по боковой поверхности едра, или угломером. По величине разницы этих расстояний или углов справа и слева определяют, на какой стороне ограничение этой функции более выражено.

Исследование функции позвоночника. Заболевания и повреждения позвоночника у лиц разного возраста вызывают ограничение функции различной степени выраженности. Как правило, напряжение мышц и ограничение функции наиболее выражены на уровне патологически измененных сегментов, для выявления которых необходимо исследовать все отделы позвоночника и движения в них во всех направлениях. Заболевания и деформации позвоночника часто сопровождаются вторичным оболочечно-кореш- ковым синдромом, который может быть причиной ограничения движений в позвоночнике. При оценке ограничения функции позвоночника необходимо учитывать также возраст обследуемого, У детей до окончания роста отмечается наибольшая мобильность позвоночника, у подросткоона уже менее выражена, у взрослых (особенно не занимающихся спортом) она заметно уменьшается, а у лиц в возрасте 40—50 лет и старше подвижность позвоночника значительно снижена. Исследование функции позвоночника проводят в вертикальном положении больного (активная функция) и горизонтальном (пассивная функция) при максимальном расслаблении мышц шеи и спины, а при наличии болей и с отвлечением внимания больного от исследования. Для выявления ограничения движений в позвоночнике необходимо у читывать его функцию в норме. Сгибание в шейном отделе(наклон головы вперед) в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной. Ограничение сгибания можно определить, изменив расстояние от подбородка до грудины.

Болезненность в позвоночнике может быть выявлена с помощью осевой нагрузки или поколачивания по остистым отросткам, вызывающего сотрясение позвонка. У больных, получивших тяжелые повреждения и доставленных в травмпункт или стационар на носилках, осевую нагрузку при исследовании применять не следует. У детей, подростков и взрослых, явившихся на травмпункт самостоятельно, после анализа обстоятельств и тяжести травмы, поведения больного после нее (встал сам, пришел «своим ходом») допустимо исследование с помощью осевой нагрузки. Его начинают в положении больного лежа на жесткой кушетке. Осторожно наклоняют голову обследуемого, в отсутствие усиления болей или при полном их отсутствии врач производит сгибание бедер (пассивное), постепенно приводя их к передней брюшной стенке; если боли не возникают, то сгибание увеличивают и дополняют его одновременным наклоном головы вперед. В случае отсутствия болей допустимо исследование с наклоном головы и корпуса в вертикальном положении больного. Если и при этом боли в позвоночнике не возникли, то можно использовать прыжки. Отсутствие болей во время прыжков позволяет исключить перелом позвоночника. В тех же случаях, когда при осевой нагрузке в положении лежа усиливаются боли, возникшие в момент травмы, следует маркировать ее уровень. Локальную болезненность в области Сп—Сш и дисков у взрослых можно определить путем ощупывания со стороны глотки указательным пальцем через широко открытый рот. Предварительное смазывание этой области дикаином позволяет предотвратить кашлевые и рвотные движения, а надавливанием на щеку больного II пальцем другой руки врача предупреждает возможность смыкания зубов.

Деформация позвоночника, равно как и его заболевание, влияет на осанку, вызывая ее выраженные изменения, и, наоборот, слабый мышечный тонус и дистония связочно-сумочного аппарата позвоночника обусловливают выраженный вялый тип осанки, усугубляющий имеющуюся незначительную деформацию. Вследствие этого чаще всего не удается установить причину формирования сколиотической осанки. Она может возникать вследствие разной длины нижних конечностей, фиксированного незначительного перекоса таза у детей и взрослых с аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее же часто сколиотическая осанка формируется у детей и сохраняется у взрослых с однонаправленной ротацией позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника как следствие эксцентричного расположения пульпозного ядра диска и уменьшения его диаметра при газообразной форме тел позвонков, колбо- и бутылкообразной форме пульпозного ядра диска. Эта своеобразная ротация позвоночника может сочетаться с небольшой сколиотической деформацией поясничного отдела, поэтому ее следует относить к начальной стадии непрогрессирующей сколиотической деформации. Ротация в двух отделах позвоночника в одном направлении в целом создает декомпенсированный тип деформации, поэтому в положении лежа ее признаки малозаметны, а в вертикальном — отчетливо видны. Небольшой ротации позвонков в грудном и поясничном отделах, выявленной на рентгенограмме, часто не придают должного значения. В этих условиях декомпенсированный тип небольшой деформации позвоночника, сочетающийся с вялым типом осанки, обусловливает начительные различия между малозаметными признаками асимметриив горизонтальном положении обследуемого и значительно выраженными ее проявлениями в вертикальном положении. Подобный тип деформации часто встречается у детей, подростков и взрослых, но, как правило, не имеет склонности к прогрессированию. Это подтверждают результаты изучения большого количества семейных случаев.

Форма спины (плоская, сутулая или круглая) определяется не мышечным тонусом, а прежде всего индивидуальными анатомическими особенностями позвоночника: сглаживанием или усилением физиологических изгибов, увеличением или уменьшением протяженности физиологического грудного кифоза, смещением его вершины в каудальном или краниальном направлении. Уплощение физиологических изгибов позвоночника можно обнаружить у подростков, причем нередко его выявляют и у одного из родителей. Оно может быть обусловлено низким расположением поясничных дисков, клиновидной формой тел поясничных позвонков или небольшой обратной клиновидностью тел грудных позвонков (высота их уменьшена в задних отделах). Очевидно, эти изменения в позвоночнике составляют суть конституциональных особенностей, хотя их следует трактовать как наименьшую степень выраженности патологического кифоза и сколиоза. Указанные изменения в позвоночнике в вертикальном положении обследуемого увеличиваются и проявляются отклонением корпуса, значительной асимметрией частей туловища, т. е. декомпенсацией, что нехарактерно для позвоночника в норме.

Осанка. Осанка — это поза вертикально стоящего человека. Она определяется анатомическими особенностями позвоночного столба, тонусом мышц и связочно-сумочного аппарата, психическим состоянием человека. Два последних фактора отличаются наибольшей изменчивостью: у одного и того же человека наблюдается разная осанка в утренние и вечерние часы, в состоянии психического угнетения и в хорошем, радостном настроении, во время отдыха и после тяжелого физического труда и т. д. В зависимости от состояния нервно-мышечной системы различают вялую и активную осанку. Вялая осанка — это поза непринужденно вертикально стоящего человека, активная осанка — это вынужденная поза стоящего человека, она приближается к позе «смирно» или соответствует ей. Вялая осанка характерна для большинства детей, подростков и взрослых; она сохраняется при производственной и домашней нагрузке у взрослых, школьной нагрузке у детей и подростков. Наиболее характерной особенностью вялой осанки является непроизвольное (без участия воли и сознания человека) напряжение мышц, удерживающих корпус в вертикальном положении. Средняя степень напряжения мышц обеспечивает высокую выносливость позвоночника при разнообразной продолжительной повседневной нагрузке. При этом отсутствует психическое напряжение, связанное с необходимостью сохранения определенной позы.

Опознавательные точки позвоночника. Наиболее доступными для пальпации точками позвонков являются остистые отростки, которые можно отметить зеленкой. Отсчет шейных, грудных и поясничных позвонков как в норме, так и при деформациях (сколиоз, кифоз) следует производить от наиболее выступающего остистого отростка CVII. Thin в норме располагается на уровне нижневнутреннего края лопаточной ости, a Thvu — на уровне нижнего угла лопатки. Остистый отросток Liv находится на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей, a Si — на линии, оединяющей задненижние ости. Необходимость в отсчете ребер возникает при их деформации у лиц с кифосколиозом, при наличии деформации ребра или болей (фиброзная дисплазия, аномалия, опухоль, перелом). Сверху отсчет ребер можно проводить от гребня грудины, соответствующего II ребру справа и слева. У худощавых лиц и детей отсчет нижних ребер можно осуществлять от 12-й пары. Однако при избыточной массе тела и наличии рудиментарных нижних ребер их определение затруднено или невозможно. Осмотр. В шейном отделе при осмотре можно выявить наличие парусовидных кожных складок, наклон головы вправо или влево (кривошея, ротационный подвывих), низкое расположение волосистого покрова головы из-за укорочения шеи при врожденной аномалии шейных позвонков (болезнь Клиппеля—Фейля). Укорочение шеи может быть следствием высокого стояния лопатки с двух сторон или с одной стороны (болезнь Шпренгеля).

Непременное требование к исследованию позвоночника при его заболеваниях, деформациях и повреждениях — обследование полностью (до трусов) раздетого больного. Таким же обязательным условием является полное клиническое исследование всех отделов позвоночника, а также верхних и нижних конечностей независимо от возраста больного, предъявляемых им жалоб и локализации болей. Поскольку спинной мозг располагается в позвоночном канале, при повреждениях и заболеваниях позвоночника обязательно проводят неврологическое обследование для выявления двигательных, чувствительных (болевая, температурная, тактильная чувствительность) и вегетативных нарушений, отклонений в психическом состоянии. Неповрежденный позвоночник при большом количестве вариантов осанки и позвоночных сегментов у детей, подростков и взрослых характеризуется отсутствием деформаций, компенсированным характером физиологических изгибов (кифоз—лордоз), отсутствием болей и неограниченной функцией всех его отделов, достаточно высокой выносливостью к повседневной нагрузке, отсутствием хруста и признаков нестабильности дисков, вторичного оболочечно-корешкового и спинального синдромов. Соответственно при патологии позвоночника у детей, подростков и взрослых выявляют один или чаще несколько ее признаков: деформацию (сколиоз, кифоз, плоская спина, анталгическая поза), снижение выносливости позвоночника, проявляющееся быстрой утомляемостью и периодически возникающими или постоянными болями, ограничение функции, наличие вторичного оболочечно-корешкового, реже ишемического спинального синдрома, хруста при движениях, признаков нестабильности дисков, декомпенсации.