Первая помощь при поражении электрическим током. Прежде всего необходимо прекратить воздействие на пострадавшего тока. Если у него отмечалась потеря сознания или пострадавший длительное время находился под напряжением, то необходима госпитализация со строгим постельным режимом и врачебным наблюдением. Отсутствие жалоб не дает оснований считать жизнь пострадавшего вне опасности, транспортировку его осуществляют на носилках. Если пострадавший выведен из сферы действия тока без признаков жизни, у него отсутствуют дыхание и сердечная деятельность, то необходимо провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. При возникновении фибрилляции миокарда ее снимают с помощью дефибриллятора или путем введения в полость сердца 6—7 мл 7,5% раствора хлорида калия. При проведении дефибрилляции малый электрод устанавливают на грудной клетке в области сердца, а другой — под левой лопаткой пострадавшего и дают разряд напряжением 4000—4500 В продолжительностью Vioo с. После прекращения фибрилляции сердечной мышцы для нейтрализации действия калия внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При остановке сердца внутрисердечно вводят 1 мл раствора адреналина 1:1000 или внутриаратериально переливают 100—150 мл одногруппной крови с 1 мл 0,1% раствора адреналина. Этот комплекс реанимационных мероприятий дополняют внутривенным введением 1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл 0,06% раствора коргликона, а для возбуждения дыхательного центра вводят 1 мл 1 % раствора лобелина. При пониженном артериальном давлении и аритмии проводят инфузион- ную терапию: 400—800 мл реополиглюкина, 400—500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 100—200 мл 0,125% раствора новокаина. Оживление проводят до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность или не появятся признаки, свидетельствующие о наступлении смерти (трупные пятна окоченение).

Термические ожоги могут возникать в результате воздействия светового излучения, пламени, кипятка или другой горячей жидкости, пара, горячего воздуха или горячих предметов. Наиболее часто встречаются ожоги пламенем, которые в проведенных нами наблюдениях выявлены у 84,3% из более чем 1000 больных, находившихся в стационаре. На втором месте были ожоги жидкостями (7,2%), на третьем — электроожоги и ожоги пламенем электрической дуги (6,4%). Ожоги, вызванные действием других факторов, наблюдались у 2,1% больных. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм, а в Японии — второе, уступая лишь транспортной травме, в мирное время ожоги составляют 5—12% всех видов травм. Анализ данных литературы позволяет считать, что повсеместно ожоги возникают у 1 человека на 1000 населения. Частота возникновения ожогов может зависеть от ряда условий: уровня развития народного хозяйства, характера производства, транспорта, бытовых условий и т. д. Она резко возрастает в условиях войны, применения ядерного оружия и зажигательных смесей. Только в Хиросиме зарегистрировано около 40 000 обожженных. При взрывах атомных бомб в Хиросиме в Нагасаки ожоги возникали у 80—85% населения. Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевши ногие остаются инвалидами. Тяжесть течения ожоговой. травмы в значительной мере зависит от площади и глубины повреждения тканей. В нашей стране принята классификация ожогов, основанная на патологоанатомических изменениях поврежденных тканей.

Комбинированные химические поражения. При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-ре- зорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре- зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп- тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями. Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений, так же как и термических ожогов, является аутопла- стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране. Открытые механические и термические повреждения, загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, ?-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1—4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1—2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена. При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено. Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента: 1) одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением; 2) возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков; 3) возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе — фазе очищения раны — развивается более выраженный отек, во второй — фазе воспаления — отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной — фазе регенерации — наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую. В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений. Первичные изменения — это результат физикохимических процессов, заключающихся в ионизации и возбуждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в результате чего возникают несвойственные организму реакции и изменяется обмен веществ. Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения. В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни: 1) церебральную (с первичным поражением нервной системы; доза облучения — свыше 10 000 Р); 2) токсемическую (с вторичным поражением нервной системы; 5000—10 000 Р); 3) кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; 1000—5000 Р); 4) типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р). При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5—2 мес, а свыше 5000 Р — через 1—3 дня.

Классификация. Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений: радиационные комбинированные поражения, механические повреждения и лучевые поражения, ожоги и лучевые поражения, механические повреждения и термические поражения, открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением радиоактивнымвеществами (РВ), комбинированные химические поражения. Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления. Комбинированные радиационные поражения. Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени (например, катастрофа на Чернобыльской АЭС). При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора: световое излучение, ударная волна и ионизирующее излучение. Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленны оздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.