В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения внешних аппаратов, так как несложная конструкция, простота монтажа, небольшая опасность инфицирования, непродолжительность операции, ранняя мобилизация больных позволяют использовать аппарат у больных с открытыми переломами и сочетанными травмами. Разработанный нами аппарат можно применять как одно-, дву- и трехсторонний. Одностороннее применение внешнего аппарата — наименее трудоемкая операция, рекомендуемая при переломах плечевой, локтевой, лучевой и болыпеберцовой костей. Стабильность односторонней фиксации сравнительно небольшая, поэтому для остеосинтеза бедренной кости ее следует применять в исключительных случаях. Односторонний монтаж аппарата наиболее удобен при остеосинтезе болыпеберцовой кости. Техника операции при односторонней внешней фиксации такова. Репозицию отломков производят на операционном столе путем скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава по передневнутренней поверхности голени перпендикулярно большеберцовой кости производят разрез кожи длиной 0,5 см. С помощью защитной втулки сверлом диаметром 3,5 мм делают отверстие через оба кортикальных слоя. В ближайшем кортикальном слое отверстие расширяют сверлом диаметром 4,5 мм. В дальнем кортикальном слое наносят резьбу метчиком и вводят винт Шанца или спонгиозный винт. ^ Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по передневнутренней поверхности голени производят разрез кожи до кости, рассверливают в ней отверстия сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт Шанца или спонгиозный винт. С помощью зажимов винты фиксируют к штанге.

В последние десятилетия появились сообщения о применении 8-образного проволочного шва по принципу стягивающей петли. Остеосинтез методом 8-образного серкляжа выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек и некоторых других переломах. Техника остеосинтеза обычно такова. После репозиции отломков кости скрепляют двумя спицами диаметром 1—2 мм. Обычно после этого этапа операции между отломками остается диастаз. Затем в кости на расстоянии 2—3 см от линии перелома просверливают поперечный канал, через который проводят проволоку диаметром 0,8—1 мм. Бе перекрещивают над линией перелома и закрепляют за выступающие концы спиц. Проволоку прочно закручивают с помощью плоскогубцев или специального инструмента, между отломками достигается плотный контакт. При сгибании в суставе по линии перелома возникает компрессия. Выступающий конец спиц загибают так, чтобы с них не соскользнула проволока. Они не должны выстоять из кости более чем на 0,5 см. При переломах надколенника для нейтрализации сил растяжения проволоку проводят непременно по передней поверхности надколенника. После операции сгибательные упражнения благоприятствуютконсолидации перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой и бедренной костей. Остеосинтез выполняют после открытой и закрытой репозиции. Преимущества открытого способа состоят в том} что операцию выполняют на обычном операционном столе, при остео- синтезе эвакуируют гематому и костные стружки из костномозгового канала, анатомично репонируют перелом. При закрытом же способе меньше опасность инфицирования. Перед операцией необходимо выполнить рентгенограммы бедра в двух проекциях с захватом обоих суставов. Стандартное расстояние при рентгенографии 1 м. При этом стандартизируют рентгеновские снимки, что важно при определении длины и диаметра гвоздя. В этих случаях костномозговой канал на 10% шире и длиннее, чем на рентгенограммах. Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такова. Больной лежит на здоровом боку, поврежденная конечность согнута в коленном суставе под углом 100°, с помощью приспособлений ортопедического стола производят дистракцию. На 3 см проксимальнее большого вертела делают продольный разрез длиной 3 см, послойно рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Пальпаторно определяют верхушку большого вертела. На ширину пальца медиально от верхушки вертела вводят шило, которое вращательными движениями, не повреждая капсулу тазобедренного канала, продвигают в просвет костномозгового канала на глубину 6—8 см.После извлечения шила вместо него вводят проводник диаметром 5 мм с рукояткой. Репонируют-отломки и в дистальный отломок вводят проводник, который затем заменяют на проводник диаметром 3 мм и длиной 90 см, производят контрольную рентгенограмму и по проводчику рассверливают костномозговой канал, начиная со сверла диаметром 8 мм, затем применяют сверла все большего диаметра до тех пор, пока фреза не войдет в хороший контакт с кортикальным слоем.

При подготовке к остеосинтезу пластинами и его выполнении следует руководствоваться следующими приципами. 1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения. Использование самого совершенного инструментария не гарантирует стабильности фиксации, если не учитываются местные биомеханические условия. Хирурги часто стараются компенсировать недостаточно стабильный остеосинтез применением более мощных пластин, полагая, что они лучше фиксируют костные отломки. Такие действия не оправдывают себя, так как, по материалам М. Miiller (1971), переломов широких пластин зарегистрировано в 20 раз больше, чем узких. Причинами переломов являются, как правило, просчеты биомеханического плана, в частности неправильное размещение пластин. Вследствие своеобразного отношения головки и шейки бедренной кости к диафизу на внутренней поверхности бедренной кости преобладают силы компрессии, а на наружной стороне — растяжения. Если перелом бедренной кости зафиксировать пластиной с наружной стороны, то силы дистракции будут нивелированы. Если же пластину разместить по внутренней поверхности бедренной кости, то силы растяжения будут способствовать образованию щели по наружной поверхности бедренной кости, изгибу или перелому фиксатора под влиянием нагрузки. Кости голени при переломах имеют тенденцию к вальгусному отклонению, а значит, силы растяжения преобладают по передне- внутренней поверхности, где и должна быть фиксирована пластина. В связи с опасностью осложнений воспалительного характера широкие пластины часто размещают на наружной стороне болыпебер- цовой кости, чтобы их можно было закрыть мышцами. При переломах плечевой кости силы растяжения действуют на наружной стороне; при переломах костей предплечья силы компрессии и растяжения практически одинаковы и важную роль ввремя ротации лучевой кости играет межкостная мембрана, что необходимо учитывать при размещении пластин. 2. Для получения хороших результатов операции важны атрав- матичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Атрав- матичность операции обеспечивается тщательной подготовкой хирурга к операции, знанием топографической анатомии, принципов остеосинтеза, умелым применением соответствующего инструментария. При хирургическом доступе важно не повредить даже мелкие сосуды, идущие к кости. Мягкие ткани можно отслаивать от кост не более чем на половину ее диаметра. Пластину лучше помещать на надкостницу, так как при ее отслаивании нарушается кровоснабжение кортикального слоя на половину его толщины. При использовании костодержателя нарушается кровоснабжение кости почти по всей ее окружности, поэтому применять его следует в исключительных случаях.

При определении показаний к остеосинтезу хирург должен ответить на главный вопрос: будет ли при остеосинтезе получен лучший результат, чем при консервативном лечении. Внутренний или наружный остеосинтез показан в случае неэффективности консервативного лечения при переломах и ложных суставах лопатки и ключицы, проксимального, диафизарного и дистального отделов плеча, локтевого отростка, переломах Галеацци и Монтеджи, изолированных переломах локтевой и лучевой костей, обеих костей предплечья, кисти, таза, шейки бедренной кости, чрезвертельных, под- вертельных, диафизарных дистальных переломах бедренной кости, переломах надколенника, проксимального, диафизарного, дистального отделов голени, лодыжек, костей стопы. Показания к остеосинтезу расширяются при внутрисуставных переломах из-за необходимости точной репозиции и ранних движений. При открытых переломах показания к остеосинтезу определяются степенью травматизации мягких тканей. При сочетанных травмах и множественных переломах показания к остеосинтезу расширяются в связи с нежелательностью длительного соблюдения постельного режима и высокой частотой инвалидизации этих больных. С целью ранней мобилизации и облегчения ухода показания к остеосинтезу расширяются у больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к остеосинтезу являются тяжелая сердечно- сосудистая недостаточность, некомпенсированный диабет, сирин- гомиелия, гнойная инфекция в зоне перелома и вдали от нее; алкоголизм, нарушение психики из-за опасности неконтролируемой нагрузки. Наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у лиц с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6—7 лет.

Для остеосинтеза предложены различные виды стержней, винтов, пластин и аппаратов. С помощью предлагаемых инструментов и имплантатов можно выполнить безупречную фиксацию практически любых переломов. Для остеосинтеза винтами применяют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные, малые кортикальные винты и мини-винты. Винты кортикальные: диаметр резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, шаг резьбы 1,8 мм. Тянущая сторона резьбы составляет с осью винта угол 95°. Резьба идет по всей длине винта, в нижней части она наклонная, в верхней — горизонтальная, что обеспечивает более прочную фиксацию винта. Как правило, в наборах содержатся винты длиной 32; 34; 36; 38; 40; 42; 44; 46; 48; 50; 56 и 60 мм (рис. 21.2). Винты кортикальные с диаметром резьбы 3,5 мм, тела 2 мм, шагом резьбы 1,25 мм предназначены для фиксации пластин на предплечье и при некоторых других переломах. Обычно в наборы входят винты длиной 14; 16; 18; 20; 24; 26; 28; 30; 35 и 40 мм. Винты спонгиозные: диаметр резьбы 6,5 мм, тела 4,5 мм, длина резьбовой части 16 и 32 мм. Наклон резьбы одинаковый в обе стороны. Как правило, в наборах содержатся винты с протяженностью резьбы 16 мм, общей длиной 25; 30; 35; 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75; 80; 85; 90; 95; 100; 105 мм и винты с резьбой на протяжении 32 мм общей длиной 40; 45; 50; 55; 60; 65; 70; 75; 80; 85; 90; 95; 100 мм. Спонгиозные винты предназначены для остеосинтеза при метаэпифизарных переломах бедренной и большеберцовой костей (рис. 21.3). Винты «маллеолярные» с диаметром резьбы 4,5 мм, тела 3 мм, длиной резьбовой части 30 мм, общей длиной 45; 50; 55; 60; 65 и 70 мм предназначены для остеосинтеза лодыжек и при некоторых других переломах. Выполнение стабильно-функционального остеосинтеза невозможно без специального инструментария. В наборы инструментов обычно включают спиральные сверла диаметром 2,4; 3,2; 3,5 и 4,5 мм. Сверла диаметром 2,4 и 3,2 мм служат для рассверливания отверстий под резьбу кортикальных винтов диаметром 3,5 и 4,5 мм. Спиральные сверла диаметром 3,5 и 4,5 мм применяют для рассверливания сквозных отверстий, когда кортикальные винты используют как компрессирующие, и для рассверливания кости перед введением спонгиозного винта. Втулка защитная с рукояткой предназначена для защиты мягких тканей от сверла и метчика, втулка направляющая диаметром 3,5 мм — для центрации сверла диаметром 3,2 мм при рассверливании отверстия в дальнем кортикальном слое. Метчики диаметром 3,5; 4,5; 6,5 мм необходимы для нарезания резьбы в кости перед введением в нее винта. Измеритель длины рассверленного в кости канала с миллиметровыми делениями применяют для определения длины винта, который при остеосинтезе не должен выстоять из кости более чем на 2 мм В наборах для остеосинтеза винтами содержатся также шайбы под головку спонгиозных винтов, гайки для кортикальных винтов, инструмент для фрезирования отверстий в кости под головку винта, отвертки.

Широкому внедрению в клиническую практику методов остеосинтеза предшествовали исследования по изучению реакции кости на компрессию и металлические фиксаторы, морфологические исследования костной ткани с целью определения консолидации перелома при стабильном и нестабильном остеосинтезе. В последние годы в литературе обсуждался вопрос о влиянии двигательной функции на сращение переломов. Важным моментом функционального лечения является то, что костный регенерат своевременно подвергается адекватной нагрузке и это способствует быстрой дифференциации мультипотентных гистиоцитов в зоне перелома. По мнению М. Miiller и соавт. (1977), хирург должен стремиться как можно быстрее восстановить подвижность оперированной конечности, поскольку таким образом достигается основная цель лечения переломов — восстановление первичной функции конечности. У специалистов до сих пор нет единого мнения о преимуществах тех или иных средств фиксации, но практика показывает, что сращение переломов при интрамедуллярном, экстракортикальном или внешнем остеосинтезе происходит примерно в одинаковые сроки. Успех остеосинтеза зависит, как правило, от анатомической репозиции, сохранности кровеносных сосудов, прочности фиксации, строгого соблюдения правил асептики, активного ведения послеоперационного периода. При интрамедуллярном остеосинтезе переломы срастаются в основном благодаря образованию периостальной мозоли, при экстракортикальном остеосинтезе — вследствие разрастания медуллярной ткани и надкостницы. Широко распространено мнение о том, что регенерация кости обязательно проходит стадию резорбции костной ткани по линии перелома. В экспериментах на животных Perren производил осте- осинтез пластинами, создавая между отломками компрессию в 100 кгс. Во всех случаях отмечалось вначале быстрое, а затем медленное снижение силы компрессии. Через 2 мес после остеосинтеза она снижалась на 50% и на этом уровне сохранялась до консолидации перелома.

Чрескостный остеосинтез. Причрескостномостеосинтезе благодаря использованию наружных аппаратов, непосредственно связанных с костными отломками проведенными через них спицами или стержнями, появляются характерные только для этого метода возможности дозированной коррекции расположения и механического взаимодействия костных отломков. Кроме того, в отличие от погружного чрескостный остеосинтез менее травматичен и его можно осуществлять не только хирургическим, но и закрытым путем. При чрескостном компрессионном остеосинтезе после наложения аппарата и создания сдавливающих нагрузок так же, как и при погружном компрессионном остеосинтезе, отмечается уменьшение силы компрессии в результате упруго-вязкого деформирования кости и ее сминания в зонах чрезмерной концентрации напряжений (около спиц и на стыке костных отломков). Однако при чрескостном остеосинтезе это уменьшение силы компрессии легко компенсируется после операции путем сближения опорных колец или опорных дуг аппарата, что обеспечивает восстановление или превышение исходной силы компрессии, а следовательно, и сохранение достигнутого уровня устойчивости соединения костных отломков. Однако создание высокой устойчивости костных отломков при чрескостном компрессионном остеосинтезе зависит не только от силы сдавливания этих отломков, но и от формы концов костных отломков и площади их соприкосновения, а также от конструктивных особенностей аппарата. Вследствие этого при одинаковой силе компрессии устойчивость соединения костных отломков может быть разной, а одинаковой устойчивости можно добиться, применяя различную силу компрессии.

На протяжении многих лет в Кургане проводятся разносторонние комплексные фундаментальные медико-биологические и медико-инженерные исследования, имеющие не только важное теоретическое, но и большое прикладное значение. Экспериментально и клинически Г. А. Илизаровым была открыта такая общебиологическая закономерность, как зависимость процессов формообразования костей и суставов от адекватности кровоснабжения и нагрузок, доказано стимулирующее влияние напряжения при растяжении тканей на генез и рост последних. Суть данной доказанной закономерности состоит в том, что форма и объем кости находятся в определенной зависимости от кровоснабжения и нагрузки. Приведем некоторые подтверждения этого. Так, например, увеличение нагрузки на кость без соответствующего увеличения кровоснабжения приводит к уменьшению ее объема, а при асимметричности нагрузки — и к изменению ее формы. Увеличение нагрузки на кость с адекватным увеличением ее кровоснабжения обусловливает увеличение объема кости. При хорошем кровоснабжении и даже с запасом, но при пониженной нагрузке на кость происходит уменьшение ее размеров, и, наоборот, уменьшение кровоснабжения при сохранении естественной нагрузки вызывает уменьшение массы кости. Так, в частности, малоберцовая кость, окруженная большим мышечным массивом, а следовательно, имеющая запас кровоснабжения, но несущая меньшую нагрузку по сравнению с болыпеберцовой, в норме значительно тоньше ее. В случаях же увеличения нагрузки на малоберцовую кость до величины, равной нагрузке на болыпеберцовую, как это происходит при дефектах последней, а также после замещения дефекта болыпеберцовой кости малоберцовая кость испытывает нагрузку, равную нагрузке на большеберцовую. Вследствие этого увеличивается поперечник малоберцовой кости (он становится равным таковому болыпеберцовой кости). Уменьшение же нагрузки на болыпеберцовую кость, в частности при дефектах последней, приводит к истончению ее фрагментов.