Такое положение объясняется, в частности, тем, что увеличились тяжесть и продолжительность плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, все чаще стали применять массивные металлические конструкции, аллотрансплантаты, эндопротезы. Между тем считается доказанным, что частота гнойных осложнений почти прямо пропорциональна тяжести и продолжительности операции, при применении массивных имплантатов они возникают в 2 раза чаще [Казьмин А. И. и др., 1973]. В ургентной травматологии гнойные осложнения наиболее часто развиваются при открытых и огнестрельных переломах. Обусловлено это несколькими факторами. В последние годы открытые переломы стали встречаться чаще, и удельный вес их в структуре травм опорно-двигательного аппарата увеличился. Современные открытые переломы носят «индустриальный» характер.Травмирующий агент, имеющий большую массу при значительной скорости движения, приводит к обширным повреждениям мягких тканей не только в месте непосредственного приложения силы, но и на значительном расстоянии от него. Существенно изменилась «география» открытых переломов. Если раньше эти повреждения были в основном уделом крупных промышленных центров, то в настоящее время в связи с развитием автомобильного транспорта пострадавшие с открытыми переломами часто поступают в лечебные учреждения населенных пунктов, расположенных вдоль шоссейных дорог. Особенно важное значение имеет проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, составляющих значительную часть пострадавших с механическими травмами. Хотя, как правило, гнойные осложнения у этой категории пострадавших чаще развиваются при открытых повреждениях или после хирургического лечения закрытых переломов, частота инфекционных осложнений по сравнению с таковой при изолированных переломах значительно выше, а течение более тяжелое. Несомненно, что на частоту и тяжесть течения нагноительных процессов влияют такие важные факторы, как шок и кровопотеря, а также уменьшение защитных сил организма.

Местные инфекционные осложнения. Этиологическим фактором является эндогенная и экзогенная инфекция: стафилококковая, синегнойная, коли-бациллярная, смешанная и др. Факторами, способствующими инфицированию тканей, служат длительная травматичная операция, образование гематомы, нарушение правил асептики и антисептики, повторные операции на одном и том же суставе, нарушение местного кровообращения. Данные о частоте инфекционных осложнений, приводимые в литературе, разноречивы — от 5 до 20%. На нашем материале нагноительные осложнения, которые привели к неудовлетворительным исходам, отмечены у 49 (7,28%) из 673 оперированных. При повторных «чистых» операциях (замена эндопротеза) подобные осложнения наблюдались у 15% больных [Шерепо К. М., 1990]. Эн- допротезирование у больных, ранее перенесших инфекцию этог сустава, сопряжено с очень высоким риском возникновения нагноений, поэтому К. М. Сиваш считает его противопоказанным больным этой группы. Нагноения после эндопротезирования по поводу кокс- артроза и переломов шейки бедренной кости развиваются чаще, чем при выполнении его в связи с неспецифическим ревматоидным полиартритом. Различают ранние и поздние, поверхностные и глубокие нагноения. Ранние нагноения чаще всего связаны с экзогенной инфекцией. Микроорганизмы могут попасть в рану из воздуха операционной, носоглотки персонала, с кожи больного, рук хирурга при разрыве перчаток. Вследствие пониженной сопротивляемости организма больного даже непатогенные микробы могут вызвать нагноение.

Перелом ножки. По нашим данным, переломы ножки наблюдались у 3,12% больных. Они чаще возникали на уровне нижнего,, реже — верхнего окна и в единичных наблюдениях — под пяткой эндо- протеза. Сроки образования переломов — от 3 до 20 лет, но /з из них возникли более чем через 10 лет. Переломы эндопротезов происходят у людей, ведущих подвижный образ жизни, с избыточной массой тела. Под влиянием равнодействующей силы бедренный компонент эндопротеза нагружается как консоль, в результате чего в некоторых случаях происходит перелом ножки. Результаты металлографического и фрактографического анализа свидетельствуют о том, что разрушение происходит из-за крупнозернистой структуры исходного материала, в котором имеются внутренние микроскопические поры, и наличия концентратора напряжений, каковыми являются подрезы, образующиеся при механической обработке ножки, снижающие предел выносливости конструкции. Этот вид перелома определяют как усталостный при работе эндопротеза с многократными циклическими переменными нагрузками. Оссификацию при эндопротезировании следует рассматривать как разновидность гетеротопической травматической оссификации, которую описали А. А. Корж и К. Д. Логачев (1967). Процесс «созревания» оссификата и образования на его поверхности слоя более плотной кости — замыкательной пластинки — продолжается 4—6 мес от начала формирования. Оссификация может быть исходом гематомы Специфических и высокоэффективных методов профилактики образования оссификатов не существует. Следует исключить грубые манипуляции, размятие и сдавление тканей. Необходимо отграничивать раневую полость при опилах костей и работе фрезами и долотами (недопустимо оставлять в мягких тканях костные опилки и мелкие осколки костной ткани, которые индуцируют костеобра- зование). После операции рекомендуется холод на область раны, в дальнейшем противопоказаны массаж и ранние пассивные движения которые могут быть дополнительным раздражением и способствовать оссификации мягких тканей.

Ошибки при ведении послеоперационного периода.1. Приведение конечности в первые 3—4 нед после операции,особенно выполненной с ошибками, изложенными в пп. 2.1; 2.2, осложняется отрывом большого вертела и смещением его кверху, следствием чего может быть слабость ягодичных мышц; из-за постоянной микротравмы мягких тканей вокруг шпонки формируется киста, которая может инфицироваться. 2. Необоснованная активность больного и занятия ЛФК до сращения большого вертела с верхним концом диафиза приводят к несращению. Большой вертел остается подвижным относительно шпонки и пятки, вокруг которых возникает и длительно течет вялый воспалительный и дегенаративно-дистрофический процесс, приводящий к рассасыванию костного вещества, формированию соединительнотканной капсулы с экссудатом. Возможно инфицирование. Больные жалуются на боли. Отрыв большого вертела незначительно ухудшает результат операции и чаще всего не приводит к неудовлетворительным исходам, поэтому оценка несращения большого вертела для исхода бывает проблематична. По нашим данным, на 387 операций пришлось 21 (5,4%) несращение вертела. 3. Короткий постельный режим (2—3 нед). 4. Неоправданное, при слабом заделе эндопротеза, игнорирование иммобилизации и недостаточная ее продолжительность 5. Раннее нагружение на оперированной конечности нарушает процесс остеогенеза: в межлопастных пространствах гнезда, окнах гнезда и ножки образуется соединительная ткань, которая не фиксирует эндопротез, в результате чего развивается нестабильность. При широком костномозговом канале ранняя активность и интенсивные нагрузки могут привести к расшатыванию ножки. У пациентов старших возрастных групп необходимы иммобилизация до сращения большого вертела с диафизом, длительная (до 6 мес) разгрузка конечности, уменьшение профессиональных и бытовых нагрузок. У молодых пациентов и больных с болезнью Бехтерева эти сроки могут быть уменьшены.

Ошибки, связанные с обработкой диафиза бедренной кости и внедрением ножки эндопротеза.1. Неправильная ориентация ножки эндопротеза приводит к наружной или внутренней ротации конечности. 2. Недостаточное рассверливание костномозгового канала вызывает «цепь» осложнений: а) раскалывание диафиза при попытках погрузить ножку полностью; б) неполное погружение ножки, при этом большой вертел не соприкасается с диафизом, в результате чего не происходит его сращения с диафизом бедренной кости; в) увеличение расстояния от верхнего конца диафиза до гнезда, в связи с чем возникают большие трудности при вправлении гнезда в вертлужную впадину, а в том случае, если они преодолены, в послеоперационном периоде натянутые мышцы создают избыточное давление гнезда на верхний край вертлужнои впадины, в результате чего может произойти его разрушение. При этом также уменьшается амплитуда движений в суставах конечности. 3. Чрезмерное рассверливание костномозгового канала приводит к слабому закреплению ножки, ее нестабильности, наружной или внутренней ротации конечности. В связи с этим приходится увели- чивать резекцию диафиза для относительного сужения канала, укорачивая тем самым конечность, либо применять трансплантаты, что менее надежно. 4. При косом распиливании диафиза пятка эндопротеза не оседает на величину скоса, и во время вколачивания от диафиза откалывается большой фрагмент, в результате чего ослабляется первичный прочный задел ножки. Если диафиз раскололся на большом протяжении, то необходимо применить проволочный серкляж, а при переломе — остеосинтез пластиной.

Ошибки, связанные с резекцией проксимального конца бедренной кости. 1. Отсечение большого вертела тонкой пластинкой приводит к отрывному перелому в ближайшем послеоперационном периоде из-за тяги ягодичных мышц. 2. Недостаточная мобилизация большого вертела обусловливает его неполное низведение и крепление к пятке эндопротеза за самый нижний край. 3. Неправильный подбор шпонки для крепления большого вертела: шпонка выходит из отверстия в пятке, крепление большого вертела нарушается. Бели соблюдается отведение конечности и сращение большого вертела с бедренной костью наступает, то выход шпонки сам по себе заметного беспокойства не причиняет. 4. Резекцию проксимального конца бедренной кости, как правило, производят на уровне малого вертела, только при болезни Бехтерева ниже него. Бели малый вертел хорошо развит, то после удаления проксимальной части бедренной кости опил малого вертела выдается в виде клюва, который после внедрения ножки эндопротеза в бедренную кость приближается к тазовой кости и может тереться о нижний край вертлужнои впадины, вызывая боли. В этих случаях необходимо округлить малый вертел. 5. Для профилактики положительного симптома Дюшена — Тренделенбурга и уменьшения наружной ротации следует произвести латерализацию большого вертела и перенести малый вертел с подвздошно-поясничнои мышцей на передненаружную поверхность диафиза бедренной кости по Розенштейну.

В нашей стране большое признание получил титанокомохромовый эндопротез системы К.М.Сиваша (1967), поэтому целесообразно сведения об ошибках, допускаемых при эндопротезировании и осложнениях, возникающих при его выполнении, обобщить на основе результатов операций по методу Сиваша. Ошибки и осложнения, связанные с нарушением техники операции. Установлено, что одной из основных причин неудовлетворительных исходов являются ошибки техники операции и ведения больных: на материале 673 операций они составили 4,75% [ШерепоК. М., 1990]. Ошибки при обработке вертлужной впадины и установке гнезда эндопротеза. 1. Недостаточное углубление вертлужной впадины. Она должна быть углублена так, чтобы наружный ободок грибовидной фрезы был вровень с ее краями, но не более чем до внутренней корковой пластинки дна вертлужной впадины. 2. Недостаточное погружение гнезда в углубленную впадину. На рентгенограммах после операции отчетливо видна пустующая часть впадины в форме полумесяца. 3. Излишнее вколачивание гнезда по его верхней части приводит к вывихиванию его из вертлужной впадины книзу. 4. Ненадежность дополнительного крепления гнезда винтами, если оно недостаточно погружено (при нагрузках винты расшатываются в губчатой кости таза). При всех этих ошибках техники в лучшем случае гнездо эндопротез удерживается у вертлужной впадины рубцами, но подвижно при опоре на ногу и вызывает боли, в худшем случае могут произойти смещение и полное вывихивание гнезда

Методы стабильно-функционального остеосинтеза сложны, в связи с чем ошибки и осложнения регистрируют в 3—6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода. Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому богатый опыт хирурга не должен быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники. Большинство осложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от стандартной техники операции. После остеосинтеза могут наблюдаться нагноение раны, металлоз, остит, остеомиелит, перелом фиксаторов, рефрактуры, повреждения сосудов и нервов и другие осложнения. Нагноение раны мягких тканей проявляется в первые дни после операции и при правильном лечении ликвидируется в течение 3—4 нед, не оказывая влияния на конечный результат лечения. Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза и др. Остеит — воспалительный процесс в пределах ближайшего кортикального слоя. Если костная ткань и окружающие ее ткани хорошо снабжаются кровью, то они сопротивляются инфекции и препятствуют ее проникновению вглубь. Обычно после удаления поверхностных костных пластин и некротизировавшихся тканей процесс переходит в стадию выздоровления. Лечение заключается в дренировании раны, установке промывающего дренажа, проведении антибиотикотерапии. Остеомиелит — наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекции в костномозговой канал. Развитие остеомиелита — одна из наиболее серьезных проблем костной хирургии, но целенаправленное и последовательное лечение, в том числе активное хирургическое, почти всегда предотвращает катастрофу. Возникновению остеомиелита способствуют нежизнеспособность костных отломков при многооскольчатых переломах, травматичность операции, наличие в организме больного очагов инфекции или внесение инфекции при травме.