Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп- тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями. Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений, так же как и термических ожогов, является аутопла- стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране. Открытые механические и термические повреждения, загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, ?-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1—4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Клиническая картина СДС начинает формироваться с момента компрессии мягких тканей; а осложнения, опасные для жизни пострадавших, возникают, как правило, после декомпрессии и связаны с возобновлением кровотока и микроциркуляции в ишемизирован- ных тканях. Результаты многочисленных экспериментов и клинических наблюдений показывають, что ампутация поврежденной конечности до того, как с нее будет снят пресс или жгут, наложенный проксимальнее места сдавления, как правило, спасает жизнь пострадавших. На практике доказано, что источником развития интоксикации при тяжелой компрессионной травме является травмированная конечность и «ишемические токсины» попадают в общую систему циркуляции крови и лимфы после освобождения пострадавших от компрессии. Под прессом пострадавший, как правило, не умирает. Футлярные новокаиновые блокады как метод лечения СДС оказались неэффективными. Проводниковая анестезия, хотя и более предпочтительна при СДС, чем футлярная блокада, однако сама по себе не спасает пострадавших от смерти при тяжелой компрессионной травме [Нечаев Э. А. и др., 1989]. Доказано, что нервные стволы травмированной конечности уже в период компрессии подвергаются морфологической деафферентации. С учетом этих данных представление о ведущей роли нейрорефлекторного болевого компонента в патогенезе СДС представляется иначе. Болевой синдром, несомненно присутствующий при компрессионной травме, создает лишь неблагоприятный фон, на котором развивается постишемический эндотоксикоз, как правило, не является причиной смерти.

Не останавливаясь на рентгенодиагностике отдельных нозологических форм заболеваний и не давая их подробной характеристики, в данном разделе автор лишь отмечает специфику рентгенологического исследования при диагностике некоторых заболеваний опорно- двигательного аппарата. Уместно напомнить мнение одного из основоположников отечественной костной рентгенологии С. А. Рейн- берга о том, что рентгенология — это сугубо клиническая дисциплина и рентгенологическое исследование скелета проводят по четки клиническим показаниям, их результаты дополняют и уточняют предварительный клинический диагноз. От клинициста зависит правильный выбор области, объема и условий рентгенографии. В качестве иллюстрации можно привести лишь несколько примеров. При подозрении на болезнь Пертеса или юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости обязательны рентгенограммы в положении Лаунштейна, так как при стандартной рентгенографии можно нобнаружить патологию, что приведет к выбору ошибочной лечебной тактики. При спондилолизе и спондилолистезе на обычных рентгенограммах в двух взаимно перпендикулярных проекциях далеко не всегда видна патология. Нередко лишь при функциональной рентгенографии, особенно в положении разгибания, обнаруживают щель в межсуставном отделе дужки и нестабильность тела позвонка. Функциональное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет выявить нестабильность отдельных позвонков и при дистрофических изменениях межпозвоночных дисков. При системных поражениях скелета, особенно в случаях наследственной патологии, предварительный клинический диагноз особенно важен. Практика показала, что, несмотря на фактически тотальное поражение скелета, нет необходимости производить большое количество рентгенограмм и подвергать больного, особенно ребенка, излишнему облучению. При каждом из таких заболеваний существуют две—три области скелета, рентгенологическое исследование которых позволяет получить максимум информации для установления диагноза. Однако правильный выбор этих областей зависит исключительно от квалификации клинициста. Например, при подозрении на спондило-эпифизарную дисплазию, мукополисахаридоз IV типа обязательна рентгенография позвоночника в боковой проекции для исключения ахондроплазии и гипохондроплазии — пе- реднезадняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза множественной эпифизарной дисплазии нередко достаточно сделать рентгенограмму коленных суставов. Большое значение имеет правильный выбор условий рентгенографии. При повышении прозрачности костной ткани (остеопороз, начальные стадии деструкции) необходимы «мягкие» снимки, при процессах, сопровождающихся уплотнением, склерозом тканей, требуется более «жесткий» режим рентгенографии.

Боли при опухолях, как правило, усиливаются в ночное время, после тепловых и физиотерапевтических процедур, но по мере распространения опухоли они становятся постоянными и интенсивными. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях (остеохондроз, деформирующий артроз) боли появляются исподволь — сначала после перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли становятся постоянными и интенсивными. У лиц с профессиональными заболеваниями, обусловленными систематическими перегрузками, определить момент появления боли в период адаптации, т. е. до или после перегрузок, усиленных тренировок (например, появление боли в костях и по ходу сухожильных влагалищ у музыкантов, в стопах у танцовщиц, спортсменов и др.). Причиной болей при этом является декомпенсация 31 плоскостопия или развитие статической плоской стопы. Острая боль в стопе может возникнуть после длительных переходов как следствие образования зоны костной перестройки Лоозера (зона просветления Лоозера, маршевая стопа). При подозрении на развитие статических деформаций важно установить, в каких условиях работает больной и каковы переносимые им нагрузки, не увеличилась ли масса тела больного, исчезают ли боли после отдыха.

Поколения врачей, прошедших свои «университеты» в действующих армиях Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., хорошо помнят картины смерти, пролитой крови, великих страданий людей, помнят и знают, какая это была школа для молодых врачей, как быстро они набирали опыт в лечении сложных ранений, сколько за этот период выросло крупных специалистов — «гроссмейстеров» хирургии и травматологии. Новые идеи в лечении поднимали на более высокую ступень теоретическую медицину, уровень оперативно-технических и лечебных хирургических приемов. При недостатке общих сведений о строении организма человека у Гиппократа и его учеников наиболее правильны представления о строении костей и суставов, так как их можно было изучать на скелетах, не оскорбляя религиозных чувств. В блестящих сочинениях Гиппократа «О переломах» и «О суставах» приводятся подробные сведения, часть из которых не потеряла своего значения до настоящего времени. Например, хорошо известно и современным врачам вправление вывиха по способу Гиппократа. Последователь Гиппократа Антиллус (III в. до н. э.) применял тенотомию при лечении контрактур. В Ш в. до н. э. в Александрии были получены в какой-то степени новые сведения в области анатомии человека, был сделан определенный шаг вперед в развитии медицины и хирургии. Следует особо отметить (авторство неизвестно) использование вытяжки корня мандрагоры, для того чтобы вызвать нечувствительность (наркоз) при операциях. Не менее важным открытием являлась перевязка сосудов, благодаря которой появилась возможность производить такие операции, как ампутация конечностей. Наиболее замечательными врачами Александрийской школы были два антипода по своим взглядам — Геровил (последователь Гиппократа) и Эразистрат (противник учения Гиппократа). Вместе с тем они оба обогатили своими открытиями анатомию и хирургию. Греческие врачи оказали большое влияние на древнеримскую медицину. Одним из наиболее известных представителей римской медицины является Цельс Авл Корнелий (I в. до н. э.). Его труд под названием «De medicine libri octro» представляет собой часть его большой энциклопедии. Важными разделами этого труда является 7-я и 8-я части, посвященные хирургии и остеологии. Цельс, в частности, рекомендовал лечить искривления позвоночника — горбы — дыхательной гимнастикой и бинтованием грудной клетки. В книге изложены вопросы лечения переломов костей и вывихов. Сочинения Цельса многократно переиздавались — вплоть до XVI—XVII вв. и принадлежат к самым значительным сочинениям древней классической литературы. Во II в. н. э. выделялся Соран Эфесский (98—138), который был представителем школы Александрии. Особый труд он посвятил переломам костей и мастерски разработал учение о повязках. Архиген, живший в эпоху римского императора Трояна (53—117), который вел завоевательные войны, много занимался хирургией. Он первым применил лоскутный разрез при ампутациях конечностей, стал прибегать к перевязке сосудов и их обкалыванию.