Хирургическое лечение. Показания, выбор метода и сроки выполнения кожной пластики. Общее состояние и возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация глубоких ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведения и выборе метода оперативного вмешательства, а также способа восстановления кожного покрова. При ограниченных глубоких ожогах наиболее рациональным методом является полное иссечение некротизированных тканей в первые 2 дня после травмы с одновременным наложением швов на рану, если позволяют ее размеры, состояние больного и окружающих тканей. Если не представляется возможным сблизить края раны, то осуществляют первичную свободную или комбинированную (сочетание свободной и местной кожной пластики) кожную пластику. Раннее иссечение возможно лишь при наличии сухого струпа. Оно особенно необходимо при локализации ограниченных глубоких ожогов в области суставов, кисти и пальцев. В связи с высокойфункциональной активностью кисти и пальцев, сложностью их функций целесообразно производить иссечение некротического струпа и в тех случаях, когда сохранились дериваты кожи (ожоги ША степени) и возможна эпителизация ран, обычно сопровождающаяся рубцеванием. При ожогах, сопровождающихся остеонекрозом в функционально активных областях, целесообразно произвести раннее иссечение нежизнеспособных участков кости, не ожидая ее спонтанной секвестрации, с одновременным замещением дефекта путем комбинированной кожной пластики, если позволяет состояние окружающих тканей. При этом костную ткань закрывают ротационным лоскутом кожи с подкожной жировой клетчаткой или лоскутом на питающей ножке, а вновь образовавшийся дефект устраняют с помощью свободной кожной пластики.

Течение и исходы ожоговой травмы во многом зависят от своевременности оказания первой медицинской помощи и рационального лечения на всем протяжении болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких детей 5% поверхности тела существует реальная опасность развития шока, поэтому уже при оказании первой помощи необходимо принять меры для предотвращения шока и инфекции в ране. С этой целью вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина с 1% раствором димедрола или 2% раствор промедола). При сохранившемся эпидермисе обожженную поверхность целесообразно охладить струей холодной воды или другими доступными средствами, а на рану наложить стерильную повязку. Уменьшению гипертермии тканей, воспалительной реакции, отека, глубины некроза, резорбции токсичных веществ из обожженных тканей, интоксикации организма способствует ранняя (в течение первого часа после травмы) криотерапия жидким азотом. При локализации ожогов на конечностях с вовлечением функционально активных участков необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию. Пострадавших эвакуируют в лечебное учреждение хирургического профиля, лечение в котором обязательно включает введение противостолбнячной сыворотки и туалет ран. При ожогах I степени повязку не накладывают, достаточно местного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.

Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп- тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями. Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений, так же как и термических ожогов, является аутопла- стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране. Открытые механические и термические повреждения, загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, ?-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1—4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Лечение на месте происшествия. На месте происшествия пострадавшему обязательно вводят обезболивающие, по возможности выполняют новокаиновую блокаду (лучше проводниковую) у основания конечности. Жгут накладывают только при явном размозжении конечности с целью острочки ампутации. В других случаях последовательность оказания помощи на месте происшествия должна быть следующая: наложение жгута, освобождение конечности от завала, тугое бинтование сдавленной конечности, холод, иммобилизация, снятие жгута, при наличии ран — их механическая очистка, наложение повязок, обладающих антисептическими, ферментативными и дегидратирующими свойствами, бинтование. При наличии возможности обкладывают поврежденный сегмент конечности пузырями со льдом и осуществляют транспортную иммобилизацию. С целью профилактики раневой инфекции вводят комбинацию антибиотиков с обязательным включением антибиотика пеницил- линовой группы (учитывая частое выделение из раны клостриди- альных анаэробов). Профилактическое применение антибиотиков, не предотвращая полностью нагноение раны в последующем, предупреждает развитие клостридиального мионекроза (газовой нагре- ны), для развития которого в этой ситуации имеются благоприятные условия. Важно как можно раньше, если возможно, даже до полного освобождения пострадавшего из-под обломков, начать инфузионную терапию с целью нормализации ОЦК, увеличения объема и ощелачивания мочи. В качестве первых инфузионных сред следует использовать кристаллоиды, реополиглюкин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, маннитол. Скорость введения жидкости при инфузии не менее 500 мл/ч.

Инфузионно-трансфузионная терапия при шоке и кровопотере. Основой противошокового лечения является инфузионно-трансфузионная терапия, и это понятно, так как ОЦК, точнее объем циркулирующей плазмы — поистине «ахиллесова пята» организма. Так, если критическая масса (минимальная масса органа или ткани, которая может обеспечить их функциональное назначение) легких равна 45%, эритроцитов 30%, почек 25%, а печени 15%, то критическая масса ОЦК равна 70%. Объем крови у человека может быть определен с помощью таблицы, предложенной Algower (1967). При разработке программы инфузионной терапии при кровопотере и шоке необходимо решить по меньшей мере три основных вопроса: 1) определение общего объема вводимой жидкости, 2) определение скорости объемного возмещения, 3) определение скорости возмещения состава инфузионно-трансфузионных сред. С этой целью целесообразно использовать многомерную шкалу, описанную ранее. Режимы инфузионно-трансфузионной терапии при шоке различной степени тяжести представлены в табл. 11.11. При благоприятном прогнозе и обобщенном показателе не более 14 баллов (шок I степени тяжести) предполагается проведение инфузионной терапии объемом до 1—2 л без применения крови со средней скоростью инфузии до 200 мл/ч. При величине обобщенного показателя 15—22 балла (шок II степени тяжести) объем инфузионно-трансфузионной терапии с соотношением крови, коллоидов и кристаллов 2:1:2 должен составлять не менее 2—2,5 л, включая до 1 л крови.