Специальные физические упражнения различают по характеру мышечного сокращения, условиям выполнения, специфичности воздействия. Пассивными называют упражнения, которые выполняет, методист в отсутствие у больного активных движений. Посредством активизации проводящих путей ЦНС эти упражнения стимулируют появление у больного активных движений. Пассивные упражнения в основном применяют при центральных и периферических парезах и параличах, у резко ослабленных больных, находящихся в тяжелом состоянии. Помимо того что они стимулируют восстановление активных движений, пассивные упражнения предотвращают развитие контрактур в суставах, поддерживая эластичность связочно-мышеч- ного аппарата, способствуют улучшению трофики тканей вследствие активизации «мышечного насоса». Для достижения положительного эффекта при выполнении пассивных упражнений движения в изолированном суставе необходимо осуществлять с максимальной амплитудо в одной плоскости и повторять их не менее 30 раз 3—4 раза в день. А к т и в н о-п ассивные упражнения выполняет методист при активном участии больного. При выраженном болевом синдроме методист производит движения при расслаблении мышц больным. При выраженной мышечной слабости (сила 1 балл) активно-пассивные упражнения предотвращают переутомление мышц. Однако их основная цель — разрыв рефлекторной дуги болевой цепи. Активно-пассивные упражнения применяют при выраженной гипотрофии мышц и заболеваниях суставов в подостром периоде. Движения производят до границы боли с незначительным ее преодолением. Темп выполнения упражнений медленный, с паузами для расслабления. Каждое движение повторяют от 10 до 15 раз К активно-пассивным упражнениям относятся и упражнения с самопомощью, при выполнении которых не методист, а сам больной с помощью здоровых конечностей помогает себе через систему блоков производить движения в пораженной конечности. Эти упражнения показаны при гипотрофии мышц (сила до 2 баллов), в раннем послеоперационном периоде, при переломах с целью восстановления двигательной функции, при болевом синдроме у больных с заболеваниями суставов.

Физические упражнения, выполняемые в воде, — наиболее эффективное средство восстановительного лечения. Их можно проводить в бассейне и специальной гидрокинезотерапевтической ванне — с расширениями в ножном и головном концах, что позволяет выполнять движения нижними и верхними конечностями достаточной амплитуды. Упражнения в воде нередко сочетают с подводным массажем (с помощью струи воды под водой, направляемой под давлением). Показаниями к выполнению физических упражнений в воде служат значительное уменьшение силы мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождаемое болевым синдромом (после травм), заболевания позвоночника с вторичным корешковым болевым синдромом, контрактуры в суставах конечностей различной этиологии, вялые и спастические параличи и др. Физические упражнения в воде можно разделить на три группы: 1) свободные движения конечностями и туловищем; 2) плавание; 3) обучение ходьбе. Температура воды варьирует в зависимости от характера заболевания, состояния больного, цели занятия и т. д. При ряде заболеваний физические упражнения сочетают с подводным вытяжением позвоночника и нижних конечностей. В связи с уменьшением массы тела в водной среде, болеутоляющим действием теплой воды и связанным с этим расслаблением мышц движения в воде особенно широко используют на ранних этапах восстановительного лечения после травм опорно-двигательного аппарата. Использование специальных поплавков из пенопласта, поддерживающих конечность в воде, еще больше облегчает движения, позволяет более строго локализовать их. Поплавки и приспособления из пенопласта, напоминающие по форме гантели, могут быть применены также для укрепления мышц: вследствие выталкивающего действия воды при стремлении больного погрузить их в воду создается противодействие производимому движению.

Аппаратную физиотерапию широко используют в комплексном лечении больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В настоящее время в травматологии и ортопедии применяют электротерапию, ультразвук, светолечение, магнитотерапию и теплолечение. Электротерапия. Физическая основа действия на организм постоянного тока заключается в возможности перемещения в теле человека заряженных частиц, вводе в организм частиц, несущих электрические заряды, и выводе из него некоторых веществ, перемещающихся в электрическом поле (электроэлиминация). Физиологическое действие постоянного тока основано на способности его проходить через ткани человека, вызывая нарушения количественного и качественного соотношения ионов в тканевом биоколлоиде. Так, ионы калия и натрия, перемещаясь в сторону катода, вызывают разрыхление клеточных мембран и оболочек, повышая их проницаемость. Преобладание в области анода ионов кальция и магния сопровождается уплотнением клеточных мембран, снижением их проницаемости. Изменения проницаемости клеточных мембран и оболочек сопровождаются снижением возбудимости в области анода и повышением ее в области катода. Этот эффект используют при болевом синдроме, вызванном травмой. Так, гальванический воротник по Щербаку воздействует на патологические процессы в области головы (травматическое повышение сосудистого тонуса, торможение воспалительных процессов, снижение экссудативных реакций). Воздействуя катодом, можно повысить возбудимость мышечной ткани, что используют для электростимуляции.

ЛФК — основной метод лечения заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата, так как «терапия движением» ускоряет ликвидацию местных функциональных нарушений и активизирует внутренние ресурсы организма в борьбе с осложнениями, обусловленными состоянием вынужденного покоя. Степень функциональных расстройств зависит от локализации и тяжести повреждения, способа фиксации костных отломков или методики оперативного вмешательства, возраста больного. При любом повреждении костей конечностей возникает лимфовенозная недостаточность, нарушается кровообращение, снижается или полностью выключается функция суставов, развиваются их тугоподвижность и мышечнагипотрофия. При травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата организм больного находится в особо неблагоприятных условиях не только из-за нарушения функции конечностей, но и вследствие снижения общей двигательной активности. Одна из основных концепций, на которых базируется метод ЛФК, — теория моторно-висцеральных рефлексов, согласно которой проприоцептивные импульсы, возникающие при различных видах мышечной деятельности, оказывают через нервную систему активное и закономерное влияние на работу внутренних органов, их функциональное состояние и трофику [Могендович М. В., 1969]. Физические упражнения, улучшая циркуляцию крови на периферииоксигенацию крови, экстракардиальную гемодинамику и функцию дыхания, увеличивая поток проприоцептивных импульсов с периферии, способствуют восстановлению нормальных взаимоотношений в деятельности всех звеньев систем кровообращения, дыхания и движения.

Механическая очистка ран. Среди лечебных и профилактических мероприятий местного характера следует особо выделить механическую очистку ран. Для повышения качества хирургической обработки ран издавна применяют промывание. При этом раневую поверхность орошают с помощью шприца либо используют марлевые шарики, смоченные в различных растворах. Такой способ механической очистки весьма сомнителен. Более эффективно промывание ран пульсирующей струей жидкости под давлением. Для улучшения механического очищения раны от инородных веществ, раневого детрита и микобактерий более перспективен метод ее обработки растворами антисептиков в виде пульсирующей струи, впервые предложенный в нашей стране Н. К. Голобородько и соавт. (1977). Созданный авторами аппарат обеспечивает подачу на рану пульсирующей струи жидкости под давлением до 3 атм с частотой от 100 до 1000 в минуту. К недостаткам способа следует отнести разбрызгивание раствора, загрязнение операционного белья и возможное повреждение тканей. Промывание проводят не только при обработке открытых ран, но и при санации гнойно-некротических полостей. В качестве промывной жидкости принято использовать изотонический раствор хлорида натрия, растворы антисептиков и антибиотиков, 10% детер- гентно-новокаиновый ряд и других растворов. Хотя в литературвстречается мнение, что промывная жидкость выполняет в основном чисто механическую функцию, поэтому не столь важно, какой из растворов применять, все же выбор промывной жидкости должен быть обоснованным, при этом необходимо учитывать характер микрофлоры ран, а также чувствительность ее к антибиотикам и антисептикам.

В соответствии с представлением о целостности организма и определением гнойно-некротического процесса как взаимодействии макрои микроорганизмов в определенных условиях внешней среды целями лечебно-профилактических мероприятий должны быть повышение резистентности организма пострадавшего, воздействие на микроорганизм различными антибактериальными средствами и создание в ране условий, благоприятных для ее заживления. Последнее требование подразумевает ( радикальную хирургическую санацию очага гнойно-некротического воспаления, без которой практически невозможно излечение. Предпочтение микро- или макроорганизму в лечении инфекционного процесса приводит к недооценке роли одного из них. Длительное «активное» добровольное заблуждение вызывает новые проблемы. Так, недооценка роли микроорганизма, обусловленная приходом эры антибиотиков, привела к тому, что микроорганизмы более гибко отреагировали на изменение условий и, изменив свою генетическую структуру, поставили нас перед проблемой резистентности. Более того, всесильность антибактериальной терапии в начальный период эры антибиотиков привела к снижению требований к асептике и антисептике и даже к забвению канонов хирургической техники. Специальные мероприятия, направленные на повышение резистентности организма больного, которому производят оперативное вмешательство, необходимо проводить при наличии признаков нарушения гомеостаза. Практически здоровые лица в этих мероприятиях не нуждаются.

Такое положение объясняется, в частности, тем, что увеличились тяжесть и продолжительность плановых реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, все чаще стали применять массивные металлические конструкции, аллотрансплантаты, эндопротезы. Между тем считается доказанным, что частота гнойных осложнений почти прямо пропорциональна тяжести и продолжительности операции, при применении массивных имплантатов они возникают в 2 раза чаще [Казьмин А. И. и др., 1973]. В ургентной травматологии гнойные осложнения наиболее часто развиваются при открытых и огнестрельных переломах. Обусловлено это несколькими факторами. В последние годы открытые переломы стали встречаться чаще, и удельный вес их в структуре травм опорно-двигательного аппарата увеличился. Современные открытые переломы носят «индустриальный» характер.Травмирующий агент, имеющий большую массу при значительной скорости движения, приводит к обширным повреждениям мягких тканей не только в месте непосредственного приложения силы, но и на значительном расстоянии от него. Существенно изменилась «география» открытых переломов. Если раньше эти повреждения были в основном уделом крупных промышленных центров, то в настоящее время в связи с развитием автомобильного транспорта пострадавшие с открытыми переломами часто поступают в лечебные учреждения населенных пунктов, расположенных вдоль шоссейных дорог. Особенно важное значение имеет проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, составляющих значительную часть пострадавших с механическими травмами. Хотя, как правило, гнойные осложнения у этой категории пострадавших чаще развиваются при открытых повреждениях или после хирургического лечения закрытых переломов, частота инфекционных осложнений по сравнению с таковой при изолированных переломах значительно выше, а течение более тяжелое. Несомненно, что на частоту и тяжесть течения нагноительных процессов влияют такие важные факторы, как шок и кровопотеря, а также уменьшение защитных сил организма.

Основные приципы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата в травматологии и ортопедии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репозиция фиксация, реабилитация. Методы, с помощью которых реализуют эти основные принципы лечения, естественно, меняются в соответствии с развитием медицинской науки. Классические консервативное методы лечения переломов — постоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок — к концу 40-х годов нашего столетия достигли полного развития, и в течение многих лет не появлялось ничего принципиально нового ни в методике, ни в технике. Об этом писали корифеи травматологии И.И.Соколов (1957), В. А. Чернавский (1958—1961), И. Л. Крупко (1962), и это было действительно так. В связи с неудачами в лечении больных с помощью консервативных методов приходилось производить оперативные вмешательства. Этому способствовали появление новых сплавов, развитие методов общего обезболивания и переливания крови. Хирургический метод лечения с применением интра- и экстрамедуллярных металлических фиксаторов получил интенсивное развитие. В настоящее время стало практически невозможным лечить больных без операции. Это привело к забвению классических консервативных методов лечения некоторыми врачами, сформировавшимися как травматологи в период развития хирургического лечения. В последнее десятилетие в практике травматологии широко применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее травматичен и более физиологичен по сравнению с интра- и экстрамедуллярным остеосинтезом, однако он также относится к хирургическим методам, так как для его осуществления необходимы оснащенная операционная, общее обезболивание и все «атрибуты» послеоперационного периода.

Методы консервативного лечения переломов. Иммобилизирующие повязки (преимущественно гипсовые или полимерные).Повязки ограничивают возможности движений и измененийсоотношений сегментов поврежденной конечности, в результате чего значительно уменьшается величина смещающих усилий, но не могут существенно повысить устойчивость соединения костных отломков. Следовательно, иммобилизирующие повязки ограничивают подвижность костных отломков и уменьшают возможность и вторичного смещения. Однако это достигается ценой большего или меньшего нарушения трофики поврежденной конечности в результате ухудшения условий регионарного кровообращения из-за сдавливания мягких тканей иммобилизирующей повязкой и резкого ограничения функции поврежденной конечности. Вытяжение (преимущественно скелетное). При вытяжении значительно изменяются условия межорганного механического взаимодействия в поврежденной конечности вследствие растяжения костных отломков, что расширяет возможности их репозиции при переломах и позволяет удержать костные отломки от смещения по длине при косых, винтообразных и сложных переломах. При проведении вытяжения под влиянием растягивающей нагрузки, регулируемой с помощью грузов, поврежденная конечность фиксируется в определенном положении и повышается напряжение мышц, фас- циально-связочного аппарата и тканевых связей, сохранившихся между костными отломками. В результате этого резко ограничиваются боковые движения костных отломков в связи с повышением напряжения окружающих тканей.

В настоящее время термин «политравма» широко применяют в специальной литературе. Это в значительной степени связано с тем, что с каждым годом число пострадавших с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями увеличивается как в абсолютном, так и в процентном выражении. Содержание таких понятий, как «комбинированная травма», «сочетанная травма» «множественная травма», в общем не вызывает особых разногласий, что же касается термина «политравма», то определение этого состояния не всегда однозначно. Под «политравмой» мы понимаем наличие двух зон повреждений и более в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего, в связи с чем необходимо проведение неотложных мероприятий квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Под комбинированной травмой подразумевают повреждения, возникающие в результате одновременного или последовательного воздействия на организм нескольких поражающих факторов: механического, термического, химического, радиационного, при наличии механических повреждений. В принципе комбинированную травму также можно отнести к категории политравмы в том случае, если возникает опасность для жизни или здоровья пострадавшего и возникает необходимость в неотложной хирургической или терапевтической помощи. Из всех катастроф: метеорологических, топологических, теллурических и тектонических, а также связанных с различными авариями — самыми трагическими по масштабам и последствиям являются землетрясения. Одним из самых разрушительных в истории было землетрясение в Армении в декабре 1988 г. Оно показало, насколько был прав Н. И. Пирогов, который в свое время сказал, что на войне не медицина, а администрация является определяющим фактором. Масштабы и тяжесть повреждений, которые одномоментно возникли в Армении, сравнимы с военными разрушениями. Эта катастрофа еще раз отчетливо показала, насколько важны чисто организационные, заранее спланированные и просчитанные мероприятия, для того чтобы свести к минимуму масштабы безвозвратных потерь при такой катастрофе, как землетрясение.