Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости производят у больных пожилого и старческого возраста с субкапитальными оскольчатыми переломами шейки бедренной кости, нерепонируемыми переломами шейки вследствие интерпозиции отломков или капсулы сустава, переломами шейки с вывихом головки бедренной кости, а также при переломах шейки бедренной кости у больных, которые из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (расстройства мозгового кровообращения, гемиплегия, паркинсонизм) не могут пользоваться костылями, и при ложных суставах шейки, асептическом некрозе головки бедренной кости с выраженным болевым синдромом и нарушением функции нижней конечности. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняют с помощью эндопротезов Мура — ЦИТО, изготовленных по современной технологии. Асептика операционной должна быть идеальной. Рекомендуется операционная с вертикальным ламинарным потоком. Большое значение придается подготовке кожных покровов больного до его поступления в операционную: дважды — ванна, обработка кожных покровов антисептиком и наложение стерильной повязки. Операцию выполняют под наркозом в положении больного лежа на боку, противоположном стороне поражения. Наиболее распространен задний доступ типа Кохера — Джибсона — Мура. При этом доступе у пожилых людей удается достичь сустава без отсечения средней и малой ягодичных мышц от большого вертела. Апоневро-тическую часть большой ягодичной мышцы рассекают внизу раны, а вверху тупо расслаивают ее волокна. Среднюю и малую ягодичные мышцы отводят кверху, при этом обнажаются короткие ротаторы бедра. Сухожилия этих мышц (грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные и квадратная мышца бедра) пересекают у места их прикрепления. При оттягивании этих мышц книзу и кзади обнажается задняя часть капсулы тазобедренного сустава и в глубине нижнего угла раны чаще всего виден седалищный нерв, окутанный жировой клетчаткой. Капсулу сустава рассекают продольно.

Независимо от примененного способа консервативного или оперативного лечения переломов костей в процессе завершения консолидации, т. е. формирования прочного костного сращения, восстанавливается целость кости как органа и исчезает потребность в дальнейшем применении средств фиксации. Начинается период функциональной реабилитации. При этом изменяются условия восстановления внутрикостного кровоснабжения, так как начинается медленное восстановление гемоциркуляторных связей между бассейнами кровоснабжения сросшихся отломков и межорганного гемоциркуляторного и механического взаимодействия. В результате этого в зонах гемодинамического несоответствия возникают перераспределительные циркуляторные нарушения, которые вызывают активизацию органотипической перестройки кости, приводя- щую к рассасыванию «избыточных» участков костной мозоли и к восстановлению в зоне сращения мозговой полости. С окончанием заживления перелома в процессе функциональной реабилитации происходит восстановление нарушенных при травме межорганных анатомо-функциональных соотношений, обеспечивающих устойчивое анатомо-функциональное соответствие в условиях индивидуального функционального стереотипа. При этом в процессе восстановления межорганного анатомо-функционального соответствия органотипическая перестройка костей продолжается длительно (при выраженном смещении отломков — годами), до тех пор, пока не будет достигнуто устойчивое гемоциркуляторное соответствие между функционально взаимосвязанными бассейнами кровоснабжения непосредственно взаимодействующих органов, обеспечивающее ЦМС в их КТС, а следовательно, и высокую устойчивость структурно- функциональной организации взаимодействующих органов.

Сущность процесса формирования сращения между отломками во всех без исключения случаях состоит в том, что развивающаяся на концах отломков репаративная регенерация приводит к заполнению щели на стыке отломков незрелой скелетогенной тканью, которая в зависимости от местных условий быстро и медленно превращается в костную или в волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые, подвергаясь вторичной оссификации, обеспечивают консолидацию отломков. Обязательное заполнение регенератом щели перелома, образующейся из-за неполного соприкосновения и различной формы костных концов, обусловлено развитием репаративной реакции по типу эпи- морфоза, что проявляется формированием регенерата в виде надстройки над раневой поверхностью. Это объясняется тем, что новообразованные свободные клетки регенерата, сохраняющие в фазе пролиферации способность мигрировать по поверхности фибрина, выпавшего в щели перелома, перемещаются в направлении установившегося тока крови и тканевой жидкости, всегда направленного из кости в сторону щели перелома вследствие резкого преобладания внутрикостного давления над тканевым давлением в параоссальных тканях. По этой же причине межотломковый регенерат всегда ва- скуляризируется преимущественно со стороны костных концов. В связи с разнообразием биомеханических взаимодействий костных отломков и соприкосновения их концов создаются разные условия для роста, васкуляризации и тканевой дифференцировки регенерата между отломками и его первичной или вторичной оссификации. В наиболее часто наблюдающихся условиях неполной репозиции отломков и сохранения подвижности на их стыке формируется вторичное костное сращение, которое представляет собой сложный многокомпонентный процесс, начинающийся с образования соединительнотканного сращения.

Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1—2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена. При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено. Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента: 1) одномоментное поражение световым и ионизирующим излучением; 2) возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков; 3) возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

Изменения показателей иммунитета при злокачественных опухолях костей напоминают таковые при опухолях иной локализации. Для костных опухолей характерно снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры (СД4 /СД8 -клетки) из-за относительного и абсолютного увеличения количества последних. Т-супрессоры определяют по характерным рецепторам с помощью моноклональных антител (анти-СД8), в реакции розеткообразования (Ту или теофиллинчуствительные клетки), в трехклеточной смешанной культур лимфоцитов, где Т-супрессоры могут неспецифически подавлять пролиферацию клеток здоровых людей. Широкое распространение также получила реакция двойной бласттрансформации: сначала Т- супрессоры стимулируют митогеном КонА, а затем их активность оценивают при культивировании с другим митогеном — ФГА. Содержание общих Т-лимфоцитов (СДЗ+) и Т-хелперов (СД4+) может быть уменьшено, но это не является постоянным признаком. Содержание Ig в сыворотке не меняется. Важное значение в изучении иммунитета при опухолях имеют функциональные пробы, реакции торможения, миграции или подавления прилипания лейкоцитов (РТМЛ и РППЛ), в которых в качестве антигена может быть применен водно-солевой экстракт измельченной опухоли или нормальной ткани. Лейкоциты выделяют из гепаринизированной крови путем центрифугирования. Эти клетки обладают способностью мигрировать в стеклянных капиллярах или прилипать к дну пробирок. После добавления антигена, к которому сенсибилизированы лимфоциты данного больного, миграции и прилипания лейкоцитов резко тормозятся (соответственно реакцию считают положительной). При добавлении к смеси лейкоцитов с антигеном сыворотки крови онкологических больных РТМЛ и РППЛ вновь становятся отрицательными. Именно так удается выявит блокирующие или су прессорные свойства сыворотки крови у больных со злокачественными опухолями, а наличие таких блокирующих факторов является признаком неблагоприятного прогноза. Важно еще и то, что в описываемых реакциях эффект достаточно специфичен: у больного с остеогенной саркомой обычно регистрируют положительную реакцию на антиген из этой опухоли и отрицательную реакцию на антиген из тканей рака легкого или молочной железы. Ответ лимфоцитов онкологических больных на ФГА значительно снижен и еще больше угнетается аутологичной сывороткой.

Изменения в костной ткани в месте приложения чрезмерных напряжений в течение длительного периода времени состоят в нарушении равновесия процессов резорбции и созидания с преобладанием остеокластической реакции. В кости создается «окно рани- мости», где при продолжении действия напряжений даже меньшей интенсивности может произойти перелом. Радионуклидное исследование позволяет обнаружить патологическую функциональную перестройку кости в ранние сроки при неубедительных рентгенологических данных и осуществить контроль за течением перестроечного процесса. Для того чтобы сохранить профессиональную работоспособность у спортсменов и артистов балета, необходимо провести раннюю радионуклидную диагностику «усталостного» состояния кости с целью предотвратить стрессовый перелом. Результаты радионуклидных исследований при открытых переломах костей голени являются основанием для прогнозирования сроков консолидации у больных с политравмой разной степени тяжести. Отсутствие динамики в накоплении РФП является признаком несращения перелома или присоединения инфекции. В костной онкологии радионуклидную диагностику для определения распространенности процесса и наличия метастазов начали использовать раньше, чем при других видах патологии опорно-двигательного аппарата. Объемные образования в костях можно верифицировать только с помощью биопсии, показания к которой имеют определенные ограничения. Казалось бы, «верифицирующим агентом » могли бы служить результаты рентгенографического исследования костной системы. Однако на большом клиническо-диагности- ческом материале показано, что выявляемые с помощью остеотроп- ных меченых индикаторов очаговые изменения в костях, имеющие остеобластический характер, рентгенологически обнаруживают спустя несколько месяцев или даже 1—1,5 года. Для выявления распространенных метастазов в костной системе целесообразнее применять радионуклиды с длительным периодом полураспада — ^Sr или шВа. В этом случае повышенная лучевая нагрузка на больного оправдана. Однако в последние годы применяют в основном ""Тс с различными фосфатными комплексами. В отечественной и зарубежной литературе имеется большой материал, посвященный этой проблеме.

Травма костей таза, крупных суставов и длинных трубчатых костей нижней конечности, стопы. Повреждения костей таза можно разделить на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К 1-й группе повреждений костей таза относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует подчеркнуть, что переломы копчиковых позвонков практически не встречаются (в связи с их подвижностью), но возможны их вывихи и подвывихи. При переломах 2-й группы необходимо помнить «правило бублика»: последний всегда ломается не менее чем в двух местах, поэтому, обнаружив перелом одной из костей или двух костей (лонной и седалищной) на одной стороне, следует целенаправленно искать повреждение тазового кольца другой локализации (перелом костей переднего полукольца таза с другой стороны, разрыв симфиза или крестцово-подвздошного сочленения). При подобных повреждениях тазового кольца во избежание повторных рентгенограмм и поворотов больного целесообразно получить прямую рентгенограмму с использованием луча, скошенного каудально под углом 30°. Это позволяет определить на одном снимке смещение отломков не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскости. Особого внимания заслуживает исследование вертлужной впадины при подозрении на вывих головки бедренной кости. Смещение головки кверху, книзу, «центральный вывих» в переднезадней проекции с переломом дна вертлужной впадины без труда диагностируют на рентгенограмме. Однако при правильном соотношении костей тазобедренного сустава в данной проекции нельзя делать заключение об отсутствии смещения головки бедренной кости кзади или кпереди. Следует помнить, что вывих или подвывих головки кзади, как правило, сопровождается переломом заднего края вертлужной впадины (отломки видны на рентгенограмме). В этих случаях, кроме рентгенограммы в переднезадней проекции, необходимо сделать рентгенограмму тазобедренного сустава в «собственно боковой » проекции — в положении больного на поврежденном боку с наклоном неповрежденной стороны к плоскости стола на 25-30 "С.

Травма костей плечевого пояса, крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности, кисти. Повреждения ключицы чаще происходят в старшем детском и юношеском возрасте при прямой травме или падении на плечо. Различают переломы средней трети ключицы, ее акромиального и грудинного концов. Источником диагностических ошибок при переломах в средней трети ключицы может быть ее анатомическое S-образное искривление. Для того чтобы устранить проекционное искажение, можно рекомендовать, помимо рентгенограммы в прямой переднезадней проекции, сделать снимок в следующей проекции. Больному в положении на спине под грудной клетку ниже лопаток подкладывают валик, в результате чего плечевой пояс запрокидывается. Центральный луч скошен краниально под углом 60—80 . Практически получается боковая рентгенограмма ключицы. При травме грудинного конца ключицы у лиц в возрасте 20—25 лет следует помнить о возможном наличии эпифизарного ядра окостенения, которое появляется в возрасте 18—20 лет и сливается с телом ключицы после 25 лет. Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще наблюдаются поперечные переломы тела лопатки ниже ости лопатки, реже — переломы шейки и отростков, исключительно редко — продольные переломы тела лопатки, которые в отличие от других, как правило, сопровождаются значительным расхождением отломков. Особо следует остановиться на травме акромиально-ключичного сочленения.