Измерение амплитуды движений в суставах нижней конечности. Тазобедренный сустав образуется соединением головки бедренной кости с суставной впадиной, глубина которой увеличивается благодаря наличию хрящевого лимба. В нем совершаются следующие движения: сгибание и разгибание (вокруг фронтальной оси), отведение и приведение (вокруг сагиттальной оси), внутренняя и наружная ротация (вокруг продольной оси). За исходное нулевое положение в тазобедренном суставе принимают разгибани до совпадения оси бедра с осью туловища при обращенных кпереди надколенниках. Отсчет в сторону сгибания и разгибания, приведения и отведения, ротации кнутри и кнаружи производят от 0°. Амплитуду сгибания и разгибания в тазобедренном суставе измеряют в положении больного лежа. Одну браншу угломера фиксируют на наружной поверхности бедра, другую — вдоль туловища параллельно плоскости кушетки, на которой лежит обследуемый. Шарнир угломера располагают на уровне большого вертела. При сгибании бедра до соприкосновения передней его поверхности с передней брюшной стенкой измеряют угол сгибания. Угол разгибания определяют лишь в случае отсутствия сгибательной контрактуры. При этом больной лежит на животе, передние подвздошные ости с обеих сторон касаются поверхности кушетки. При наличии даже небольшой сгибательной контрактуры передние подвздошные ости не соприкасаются с плоскостью кушетки. Угломер устанавливают в сагиттальной плоскости: одну браншу фиксируют вдоль туловища, другую — вдоль оси бедра на наружной поверхности. Шарнир гломера располагается на уровне большого вертела. Прижимая таз больного к кушетке, производят разгибание и измеряют его угол. Отведение и приведение бедра измеряют в положении больног лежа на спине с выпрямленными ногами. Угломер устанавливают во фронтальной плоскости, одна его бранша соединяет обе передне- верхние подвздошные ости, а другая располагается вдоль оси бедр и ориентируется на середину надколенника. Шарнир угломера располагается приблизительно на уровне середины головки бедра. Приводя и отводя бедро (до смещения передневерхней подвздошной ости), измеряют угол приведения и отведения. Нулевое положение соответствует взаимно перпендикулярному положению биспиналь- ной линии и оси бедра.

Измерение амплитуды движений в суставах верхней конечности. Плечевой сустав шаровидный, с небольшой, сравнительно плоской суставной поверхностью лопатки и большой сферической поверхностью головки плечевой кости. Этому суставу свойствен наибольший объем движений — сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация кнутри и кнаружи. Для измерения угла отведения плеча одну браншу угломера устанавливают на задней поверхности плеча, а другую — вдоль туловища, параллельно позвоночному столбу. Отводя обе руки больного одновременно, измеряют угол отведения неповрежденной и поврежденной рук. Для измерения угла сгибания и разгибания в плечевом суставе угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, фиксируя одну его браншу отвесно вдоль туловища, другую — по оси плеча, при этом шарнир угломера должен располагаться на уровне головки плечевой кости. Вращение плеча лучше измерять в положении больного лежа или сидя при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Угломер устанавливают в горизонтальном положении, а его вершина должна совпадать с локтевым отростком. Одна бранша угломера располагается строго во фронтальной плоскости и остается неподвижной, а другую фиксируют по оси предплечья. Совершая крайнюю наружную и внутреннюю ротацию, измеряют их угол. Наружную ротацию в плечевом суставе можно определить при отведении наружной ротации плеча, пытаясь кистью дотянуться до межлопаточной области. Внутреннюю ротацию проверяют в положений приведения и внутренней ротации плеча, также пытаясь достать кистью до межлопаточной области. Эти движения осуществляют одновременно с двух сторон, что позволяет определить степень ограничения ротационных движений с одной из них.

Измерение амплитуды движении в суставах. Амплитуду движений в неповрежденном и поврежденном суставах, а также угол контрактуры и патологического положения при анкилозе и ригидности определяют с помощью угломера. Важной особенностью последнего является наличие измерительной шкалы двумя браншами — неподвижно фиксированной и подвижной, концы которых имеют вид стрелок. Для проведения измерений у детей необходимо иметь отдельный транспортир с короткими браншами. При использовании обычного угломера одну его браншу устанавливают по оси проксимального, а другую — по оси дистального сегмента конечности. Важным моментом измерения является совпадение шарнира угломера с осью движений в суставе. По движению стрелки определяют амплитуду активных и пассивных движений. Пассивные движения исследуют при максимальном расслаблении мышц (лучше в положении больного лежа). При наличии патологии мплитуда пассивных движений в суставах всегда больше амплитудыих активных движений. При измерении амплитуды движений в суставах используют нейтральное, или нулевое, исходное положение, от которого осуществляют отсчет в градусах. Нейтральное (нулевое) исходное положение — это поза прямо стоящего человека, смотрящего перед собой, с сомкнутыми параллельно расположенными стопами и свободно опущенными вдоль туловища руками. Такое же положение верхних и нижних конечностей сохраняется при измерении амплитуды движений в суставах в положении лежа. Прежде всего определяют наличие или отсутствие контрактуры и анкилоза в суставе, после чего раздельно исследуют активную и пассивную функции сустава. Сгибание и разгибание в суставах осуществляют в сагиттальной плоскости. В лучезапястном суставе их следует измерять при пронированном предплечье; критериями оценки функции стопы является подошвенное и тыльное сгибание, кисти — ладонное и тыльное сгибание. Отведение и приведение в суставах осуществляют во фронтальной плоскости. Критерием оценки функции кисти является радиальное и ульнарное отведение. Вокруг продольной оси осуществляются наружная и внутренняя ротация, супинация и пронация.

Изучение функции сустава. В случае установления причин ограничения движений в суставах необходимо провести исследование амплитуды активных и пассивных движений. При исследовании активности сустава предусматривается определение возможностей мышц обеспечить выполнение той или иной функции сустава. Длительное обездвиживание сустава может привести к изменениям в мягкотканных образованиях сустава (капсула, связки) или в тканях, окружающих сустав (мышцы, фасции). По степени выраженности и характеру ограничения подвижности суставов различают анкилоз, ригидность, контрактуру. Анкилозы бывают костными и фиброзными. При костном анкилозе суставные поверхности соединены костной спайкой, поэтому они обеспечивают стабильность установки в суставе, а при ункционально выгодном положении — безболезненность сустава.После корригирующей остеотомии по поводу порочной установки достигнутое положение стойко сохраняется. При фиброзном анкилозе суставные поверхности соединены фиброзными спайками, вследствие чего в суставе возможны качательные движения (при этом могут возникать боли). При воспалительных процессах в суставе, закончившихся развитием костного анкилоза, обычно не бывает рецидивов, а в случае формирования фиброзного анкилоза могут возникать повторные обострения.

Укорочение и удлинение конечностей. Видимое укорочение конечности недостоверно, оно не позволяет определить его характер и величину, поэтому во всех случаях осмотр нужно заканчивать измерением, регистрацией его результатов и анализом средств коррекции укорочения. Следует различать относительное укорочение или удлинение, истинное укорочение или удлинение, кажущееся укорочение или удлинение, суммарное укорочение или удлинение конечности. Кажущееся укорочение или удлинение одной нижней конечности может быть выявлено при осмотре больного в вертикальном и горизонтальном положениях, а также при ходьбе. Оно может возникать вследствие патологической установки нижней конечности, наличия контрактуры, ригидности, анкилоза в тазобедренном суставе в порочном положении (сгибание, приведение, отведение). Кажущееся укорочение конечности определяют следующим образом. Больного укладывают на спину на жесткой кушетке таким образом, чтобы передние подвздошные ости были на одном уровне. У лиц с фиксированным отведением бедра этого достигают путем отведения здоровой конечности под тем же углом, а у лиц с фиксированным приведением бедра — приведением бедра здоровой ноги под таким же углом. Обеспечив расположение биспинальной линии под прямым углом к оси тела, измеряют суммарную длину обеих конечностей от передневерхней подвздошной ости до внутренней лодыжки по прямой ЛИНИИ, минуя коленный сустав. На стороне фиксированного приведения конечность оказывается короче здоровой. Измерение сегментов бедер и голеней подтверждает одинаковую длину последних. Это свидетельствует о том, что у больного имеется кажущееся укорочение, обусловленное фиксацией тазобедренного сустава в порочном положении, которое необходимо устранить.

При повреждении верхней конечности больной удерживает ее другой рукой, на основании чего можно заподозрить повреждение костей или сустава; при травме нижней конечности обнаруживают ее наружную ротацию. Общий осмотр больного завершают более тщательным осмотром наиболее измененного сегмента конечности или позвоночника. При осмотре области повреждения можно обнаружить ссадины и кровоизлияния, установить их распространенность и давность. Экстравазат, образующийся после травмы, по мере рассасывания приобретает фиолетовый, желтый, голубой и зеленый цвет. На основании этих наблюдений можно определить время, прошедшее с момента травмы. Аналогичные изменения происходят в области гематомы (у лиц с гемофилией). Наиболее доступны визуальному исследованию области локтевого, коленного, голеностопного, лучезапястного и плечевого суставов, голень, предплечье, плечо, кисть. При осмотре отдельных суставов можно выявить отек параартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, вызывающего изменение его формы (гемартроз, синовит, артрит). При хронических воспалительных процессах происходят более выраженные изменения суставов, которые вследствие разрастания в них грануляционной ткани приобретают веретенообразную или бугристую форму. При осмотре диафизарных отделов костей голени, предплечья, кисти, стопы, плеча можно определить повреждения и угловые смещения костей, выявить наличие патологической подвижности кости при несросшихся переломах и избыточной костной мозоли, обнаружить костно-хрящевые экзостозы, выбухание кости, опухоли мягких тканей и костей, их деформацию. Сравнивая контуры суставов и мышечных групп в диафизарных отделах на поврежденной и противоположной стороне, можно выявить атрофию групп мышц как следствие болей, пареза, длительного обездвиживания конечности (в том числе в гипсовой повязке).