Хроническая латентная инфекция. Группу пострадавших с хронической латентной инфекцией составляют больные, у которых в анамнезе отмечались открытые переломы с осложненным течением посттравматического периода или длительные нагноительные процессы после плановых оперативных вмешательств. Проведенные на предыдущих этапах лечебные мероприятия привели к купированию воспалительного процесса, однако на поврежденном сегменте имеются значительные рубцы со следами свищей, признаки заживления ран вторичным натяжением и оперативных интервенций. У большинства пострадавших отмечаются нарушения консолидации в виде несросшихся переломов, ложных суставов или костных дефектов. Эта группа пострадавших одна из наиболее многочисленных. Обычно эти больные концентрируются в лечебных учреждениях областны больниц и отделениях НИИ. Основная задача лечения этих больных сводится к ликвидации несращения. С учетом возможностей современной пластической хирургии консолидация может быть достигнута с помощью внеочаго- вого компрессионного остеосинтеза с выполнением вмешательства на очаге поражения и без него, применением костной аутопластики. Для восполнения костного дефекта можно использовать остеотомию и перемещение промежуточного фрагмента по Илизарову или замещение дефекта аутотрансплантатом, в том числе с применением микрохирургической техники. Возможно сочетание основных способов. У больных с хронической латентной инфекцией необходимо предусмотреть также проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива инфекционного процесса. Оперативные вмешательства при несросшихся переломах и ложных суставах после открытых переломов с нагноительным процессом в анамнезе часто приводят к вспышке инфекции. Так, по данным О. Н. Гудушаури и соавт. (1967), нагноение послеоперационной раны наступило у 46% пострадавших при проведении оперативного вмешательства на очаге поражения. Имеются указания [Змушко Л. С. и др., 1980] о необходимости назначения антибиотиков широкого спектра действия при проведении операций у больных при наличи латентной инфекции, однако наиболее рациональные пути их введения не указаны.

В развитии сепсиса важное место отводят первичному гнойному очагу. Санация гнойного очага необходима в первую очередь, так как взаимосвязь между количеством микроорганизмов в очаге и генерализацией инфекции — процесс, несомненно, опосредованный и сложный. Наличие гнойного очага в свою очередь приводит к истощению защитных сил организма. Микроорганизмы, особенно на фоне иммунодефицита, проникают в кровь не только из первичного гнойного очага, но и из других участков макроорганизма, колонизированных микроорганизмами (кишечник, слизистые оболочки). Особое внимание приобрел так называемый ангиогенный (катетер- ный) сепсис. В посевах крови больных сепсисом, как правило, преобладаю монокультуры микроорганизмов. За последнее время в посевах стали очень часто обнаруживать эпидермальный стафилококк, который высевают и из гнойных очагов. Видимо, адгезивные свойства эпи- дермального стафилококка повзволяют ему длительное время пер- систировать в очаге и кровяном русле. Кроме эпидермального стафилококка, из кровяного русла высевают золотистый стафилококк, ацинетобактер, псевдомонады, энтеробактерии, а также анаэробы (бактероиды, пропионибактерии, клостридии), которые чаще встречаются в ассоциации с аэробами.

Анаэробная инфекция. С наиболее грозным проявлением анаэробной инфекции — клостридиальным мионекрозом, или «газовой гангреной», хирурги хорошо знакомы. «Газовая гангрена» вызывается следующими видами клостридии: Clostridium perfringens, С. histolyticum, С. septicum, С. novyi, С. bifermentans. Однако в настоящее время в хирургии возникла принципиально новая проблема — нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэробами. Частота этой неклостридиальной анаэробной инфекции у различных категорий хирургических больных составляет 50—90% [Tally, Gorbach, 1979]. Игнорирование этой инфекции приводит к ошибкам в этиологической диагностике, сохранению большой группы нерегистрируемых инфекций, проведению неадекватной химиотерапии. В практике травматологии и ортопедии неклостридиальная анаэробная инфекция наблюдается примерно у 40% больных с гнойными процессами. Обычно это смешанная анаэробно-аэробная инфекция с преобладанием в раневой микрофлоре облигатных неспорогенных анаэробов. Однако в 10% случаев в исследуемом материале при использовании специальных методов культивирования обнаруживают только анаэробы как в чистой культуре, так и в виде ассоциаций. При этом обычные посевы не дают роста [Петраков А. А., 1987]. Наиболее часто анаэробную инфекцию выявляют у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом (особенно огнестрельным), длительно не заживающими гнойными посттравматическими мягкотканными ранами, гнойными артритами, нагноениями после эндопротезирования крупных суставов и операционных вмешательств. Характерным признаком анаэробной неклостридиальной инфекции является чрезвычайно неприятный запах содержимого гнойного очага, отмечающийся не менее чем у половины больных с анаэробной инфекцией.

Проблема раневой инфекции — одна из ключевых в практике травматологии и ортопедии. Известно, что вследствие нагноения после открытых переломов, травматических и послеоперационных ран увеличивается продолжительность лечения, развивается остеомиелит, образуются ложные суставы, происходит инвалидизация больных.Не подлежит сомнению тот факт, что гнойный раневой процесс является результатом взаимодействия макро- и микроорганизма, при котором ведущая роль отводится макроорганизму, в частности его иммунному статусу, обусловленному в первую очередь генетическими особенностями [Рычков Ю. Г., Шапошников Ю. Г., 1985]. Вместе с тем вид возбудителя, его инвазивные и вирулентные свойства играют в конечном счете не менее важную роль в развитии и течении гнойно-септических осложнений [Мельникова В. М., 1987]. Многолетний опыт ЦИТО по изучению бактериального пейзажа ран при открытых повреждениях и гнойных очагов у разных категорий травматолого-ортопедических больных позволил сделать следующие выводы. Свежие посттравматические раны практически в 100% случаев контаминированы микроорганизмами, преимущественно коагулазонегативными стафилококками, другими грамположительными кокками и палочками. После первичной хирургической обработки количество обсемененных ран уменьшается примерно на 50%. За редким исключением, микрофлора раны при уже развившемся нагноении коренным образом отличается от той, что была обнаружена при первичной хирургической обработке.

Диагностика инфекционных осложнений основывается на комплексе известных клинических симптомов, результатах лабораторных и рентгенологических исследований. На фоне первичного заживления раны длительно наблюдающаяся субфебрильная температура тела, повышение СОЭ и даже незначительные боли свидетельствуют о возможном вяло текущем инфекционном процессе. При стертых формах воспаления решающими в диагностике являются результаты клинической оценки состояния больного. Повышения температуры тела, выраженного лейкоцитоза может и не быть, более постоянны изменения СОЭ. Жалобы на боли, бледность, нарастающая анемия, наличие слабовыраженных признаков возбуждения вегетативной нервной системы (повышенная потливость, «беспричинное » повышение температуры кожи на лице по вечерам, редкое повышение температуры тела до субфебрильной, особенно после физической нагрузки) должны послужить основанием для установления диагноза инфекционного осложнения. Очень важна ранняя диагностика начинающегося остеомиелита, потому что остеомиелит с инфильтратом, флегмоной и свищами свидетельствуют о запущенности процесса, когда для излечения требуются значительные усилия, и часто оно сопряжено с усилением инвалидизации больного. Плохо леченные и запущенные нагноительные процессы могут привести к сепсису, раневому истощению,амилоидозу.

Местные инфекционные осложнения. Этиологическим фактором является эндогенная и экзогенная инфекция: стафилококковая, синегнойная, коли-бациллярная, смешанная и др. Факторами, способствующими инфицированию тканей, служат длительная травматичная операция, образование гематомы, нарушение правил асептики и антисептики, повторные операции на одном и том же суставе, нарушение местного кровообращения. Данные о частоте инфекционных осложнений, приводимые в литературе, разноречивы — от 5 до 20%. На нашем материале нагноительные осложнения, которые привели к неудовлетворительным исходам, отмечены у 49 (7,28%) из 673 оперированных. При повторных «чистых» операциях (замена эндопротеза) подобные осложнения наблюдались у 15% больных [Шерепо К. М., 1990]. Эн- допротезирование у больных, ранее перенесших инфекцию этог сустава, сопряжено с очень высоким риском возникновения нагноений, поэтому К. М. Сиваш считает его противопоказанным больным этой группы. Нагноения после эндопротезирования по поводу кокс- артроза и переломов шейки бедренной кости развиваются чаще, чем при выполнении его в связи с неспецифическим ревматоидным полиартритом. Различают ранние и поздние, поверхностные и глубокие нагноения. Ранние нагноения чаще всего связаны с экзогенной инфекцией. Микроорганизмы могут попасть в рану из воздуха операционной, носоглотки персонала, с кожи больного, рук хирурга при разрыве перчаток. Вследствие пониженной сопротивляемости организма больного даже непатогенные микробы могут вызвать нагноение.