Приемы техники замены эндопротеза. Удаляют большой вертел, иссекают рубцовую капсулу на наружной поверхности шейки эндопротеза и параллельно поверхности гнезда. Действуя долотом как рычагом с одновременной тягой за шейку эндопротеза, удаляют гнездо. При этом нужно действовать осторожно, чтобы не сломать край вертлужной впадины, так как установка нового будет непрочной. Нестабильная ножка выбивается легко. Первый прием. Диафиз резецируют на 1 см. Пренебрегая этим укорочением, создают условия для устойчивой установки конусовидной ножки в расширенный костномозговой канал. Второй прием. Разверткой меньшего размера, чем ножка подобранного протеза, делаем отверстие в плотной губчатой кости, образовавшейся в костномозговой полости под нижним концом извлеченной ножки. Если этого не сделать, то сохраняется высокий риск перелома диафиза при вколачивании ножки нового эндопротеза. Третий прием. Тщательно выскабливаем соединительнотканную капсулу костномозгового канала. Оставлять капсулу или большие ее участки нельзя, потому что она ослабляет первичную стабильность ножки и, раздавленная, при вколачивании ножки может легко инфицироваться. Четвертый прием. После извлечения стабильного гнезда с костной тканью края вертлужной впадины несколько снижаются, а сама впадина становится более мелкой, поэтому при вколачивании нового гнезда ориентируют его нижнюю полусферу немного ниже центра дна вертлужной впадины. Гнездо устанавливают в диапазоне 30—45° к горизонтальной плоскости.

В нашей стране большое признание получил титанокомохромовый эндопротез системы К.М.Сиваша (1967), поэтому целесообразно сведения об ошибках, допускаемых при эндопротезировании и осложнениях, возникающих при его выполнении, обобщить на основе результатов операций по методу Сиваша. Ошибки и осложнения, связанные с нарушением техники операции. Установлено, что одной из основных причин неудовлетворительных исходов являются ошибки техники операции и ведения больных: на материале 673 операций они составили 4,75% [ШерепоК. М., 1990]. Ошибки при обработке вертлужной впадины и установке гнезда эндопротеза. 1. Недостаточное углубление вертлужной впадины. Она должна быть углублена так, чтобы наружный ободок грибовидной фрезы был вровень с ее краями, но не более чем до внутренней корковой пластинки дна вертлужной впадины. 2. Недостаточное погружение гнезда в углубленную впадину. На рентгенограммах после операции отчетливо видна пустующая часть впадины в форме полумесяца. 3. Излишнее вколачивание гнезда по его верхней части приводит к вывихиванию его из вертлужной впадины книзу. 4. Ненадежность дополнительного крепления гнезда винтами, если оно недостаточно погружено (при нагрузках винты расшатываются в губчатой кости таза). При всех этих ошибках техники в лучшем случае гнездо эндопротез удерживается у вертлужной впадины рубцами, но подвижно при опоре на ногу и вызывает боли, в худшем случае могут произойти смещение и полное вывихивание гнезда

Артропластика голеностопного сустава не получила широкого распространения,так как не избавляла от болей и заканчивалась повторным оперативным вмешательством — артродезом, тем более что артродез в правильном положении дает хороший функциональный результат, особенно у молодых, активных больных, у которых сохранились другие суставы стопы. Хирурги, воодушевленные прекрасными результатами, полученными при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, начали развивать эндопротезирование голеностопного сустава. В начале 70-х годов появились первые сообщения об успешном применении этих имплантатов, после чего начали активно расширять показания к их использованию, в том числе у молодых пациентов. Почти в каждом западном журнале можно было найти сообщение по разработке этой проблемы. Однако более длительные наблюдения показали резкое ухудшение результатов со временем, особенно у молодых больных. В нашей стране не разработаны конструкции эндопротезов данной локализации, и в отечественной литературе нет сообщений о применени эндопротезов, выпускаемых зарубежными фирмами. В настоящее время за рубежом эндопротезирование голеностопного сустава имеет весьма ограниченное применение. Некоторые хирурги, разочаровавшись, утверждают, что от этой операции следует отказаться. Другие не настолько пессимистичны, но производят ее только людям пожилого возраста при множественном поражении суставов стопы. Возможно, новые конструкционные решения и бесцементная биологическая фиксация помогут решению проблемы и хирурги получат альтернативу артродезу голеностопного сустава. Строго сузив показания к эндопротезированию голеностопного сустава, большинство специалистов считают, что эта операция нередко показана при ревматоидном артрите с множественным поражением суставов, включая подтаранный и сустав Шопара. Эти больные очень плохо ходят после артродеза голеностопного сустава из-за поражения других суставов и их перегрузки. В то же время эти больные менее активны, поэтому на имплантаты приходится меньшая нагрузка и соответственно увеличивается срок их «службы».

Классификация эндопротезов. Тотальные эндопротезы коленного сустава классифицируют по нескольким принципам, например в соответствии с замещаемыми частями сустава: одно-, двух-, трехсегментный; в зависимости от степени механического напряжения, обусловленного его конструкцией: ненапряженный, полунапряженный и полностью напряженный, и в соответствии с типом фиксации: с цементным и бесцементным креплением. Современные данные свидетельствуют о том, что фиксация имплантатов цементом подходит больным в возрасте 65 лет и старше, а бесцементное эндопротезирование наиболее показано молодым больным. Хирургическая техника. Подготовка кожных покровов до операции и в операционной должна быть такой же тщательной, как при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для гемостаза используют пневматический жгут. Коленный сустав вскрывают из доступа типа Пайра, хотя некоторые авторы (R. Tooms) рекомендуют прямой продольный разрез над надколенником, так как при этом реже развиваются краевые некрозы и осложнения при заживлении. Обращение с мягкими тканями должно быть особенно деликатным, так как коленный сустав расположен поверхностно, а кожная рана заживает очень плохо из-за самого заболевания, терапии кортико- стероидами, Рубцовых изменений. Вначале вскрывают глубокую фасцию и слегка сепарируют края раны. Далее вскрывают сустав, рассекая вдоль сухожилие четырехглавой мышцы, и продолжают разрез вокруг медиального края надколенника, оставляя узкую полоску капсулы на надколеннике, чтобы в последующем было легче закрывать рану. Отвертывают надколенник латерально и иссекают жировую подушку, чтобы полностью открыть передний отдел коленного сустава. Сгибают сустав до 90° и мобилизуют переднее прикрепление капсулы к болыпеберцовой кости, при этом широко открывается весь сустав. Иссекают доступную часть менисков, полностью они будут удалены после резекции кости с мыщелков бедренной кости. Удаляют все остеофиты с суставного края болыпеберцовой, бедренной кости и надколенника, так как они меняют степень натяжения мягких тканей и стабилизируют имеющуюся деформацию.

Резекционная артропластика коленного суставав была впервые произведена в 1861 г. Fergusson, в 1863 г. Verneuil выполнил первую интерпозиционную артропластику. В 1940 г. Boyd и Campbell, а в 1942 г. Smith-Petersen создали металлические колпачки для покрытия мыщелков бедренной кости, а позднее McKeever и Mac Yntosh — пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Однако ни феморальные колпачки, ни берцовые пластинки не позволяли надолго избавить больных от боли. Петлевые эндопротезы с интра- медуллярным креплением для замещения обоих суставных поверхностей, создания стабильности и восстановления соотношения сегментов конечности были разработаны Walldius, Shiers и др. в начале 50-х годов. В нашей стране был разработан и применялся по ограниченным показаниям эндопротез конструкции К. М. Сиваша. Однако биомеханическое несоответствие этой простой петли геликоидным движениям коленного сустава и отрицательный эффект контакта металл — металл очень часто приводили к неудачам при использовании этих имплантатов. В 1971 г. Gunston, применив принципы, использованные Charnley при эндопротезировании тазобедренного сустава, создал металлополимерный протез коленного сустава, который должен был дублировать полицентрические движения нормального коленного сустава. За последние 20 лет много различных имплантирующих устройств было создано с учетом новых данных о биомеханике коленного сустава. Эндопротезы различаются по материалу изготовления, поверхностной геометрии имплантатов и методике крепления компонентов. Показания к эндопротезированию. Тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет снять боли, восстановить движения и исправить деформацию, поэтому операция показана при поражении суставов с деформацией или без таковой, ревматоидном артрите, остеоартрите, посттравматическом артрозе и некоторых других формах артрозов и артропатий несептического характера. Поскольку срок службы протезов невозможно заранее предопределить, то логичнее производить эндопротезирование у больных старшего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, а у молодых при множественных поражениях суставов. Относительным противопоказанием к замене сустава является резко выраженный остеопороз, а абсолютным — инфекция сустава и нейрогенная артропатия.

Ранее тотальное эндопротезирование производили только больным старше 60 лет, у которых единственным средством снять боли могла быть резекция тазобедренного сустава. Затем начали решать задачу улучшения функции сустава и постепенно расширили показания: ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Стилла, деформирующий артроз различной этиологии, асептический некроз головки бедренной кости, несросшиеся переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные, постсептические, туберкулезные и операционные анкилозы, состояние после реконструктивных операций, костные опухоли проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственные заболевания (например, ахондроплазия). Однако необходимо помнить, что тотальное эндопротезирова- ние — это не единственная, реконструктивная операция, имеющаяся в руках хирурга. В тех случаях, когда операция показана пожилому больному, она не подойдет молодому пациенту, различен также подход к лечению двустороннего и одностороннего поражения. У определенных больных артродез или межвертельная остеотомия могут быть операцией выбора, особенно у молодых, активных больных с односторонним поражением. Если при артрозе или асептическом некрозе головки бедренной кости остеотомия улучшит состояние больного, уменьшит боли на 10 лет или более, а затем потребуется эндопротезирование, то к этому времени больной станет старше, менее физически активным и будет нуждаться в эндопротезе уже на меньшее количество лет. За это время могут появиться более щадящие операции, при которых не потребуется удалять большое количество костной ткани.

Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости производят у больных пожилого и старческого возраста с субкапитальными оскольчатыми переломами шейки бедренной кости, нерепонируемыми переломами шейки вследствие интерпозиции отломков или капсулы сустава, переломами шейки с вывихом головки бедренной кости, а также при переломах шейки бедренной кости у больных, которые из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (расстройства мозгового кровообращения, гемиплегия, паркинсонизм) не могут пользоваться костылями, и при ложных суставах шейки, асептическом некрозе головки бедренной кости с выраженным болевым синдромом и нарушением функции нижней конечности. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняют с помощью эндопротезов Мура — ЦИТО, изготовленных по современной технологии. Асептика операционной должна быть идеальной. Рекомендуется операционная с вертикальным ламинарным потоком. Большое значение придается подготовке кожных покровов больного до его поступления в операционную: дважды — ванна, обработка кожных покровов антисептиком и наложение стерильной повязки. Операцию выполняют под наркозом в положении больного лежа на боку, противоположном стороне поражения. Наиболее распространен задний доступ типа Кохера — Джибсона — Мура. При этом доступе у пожилых людей удается достичь сустава без отсечения средней и малой ягодичных мышц от большого вертела. Апоневро-тическую часть большой ягодичной мышцы рассекают внизу раны, а вверху тупо расслаивают ее волокна. Среднюю и малую ягодичные мышцы отводят кверху, при этом обнажаются короткие ротаторы бедра. Сухожилия этих мышц (грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные и квадратная мышца бедра) пересекают у места их прикрепления. При оттягивании этих мышц книзу и кзади обнажается задняя часть капсулы тазобедренного сустава и в глубине нижнего угла раны чаще всего виден седалищный нерв, окутанный жировой клетчаткой. Капсулу сустава рассекают продольно.

Тотальное эндопротезирование в настоящее время является наиболее частой операцией в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава. В мире ежегодно производят около 500 000 операций такого типа на крупных суставах конечностей. По подсчетам иностранных авторов, более 2,5 млн людей в настоящее время живут с искусственными тазобедренными суставами [Bonke F., 1988]. Тотальное эндопротезирование развивалось благодаря постепенному совершенствованию артропластики с различными прокладками, а затем и однополюсного протезирования впадины или головки бедренной кости. В 1923 г. Smith-Petersen применил для артропластики тазобедренного сустава колпачки из виталлиума, которые быстро получили широкое распространение. Этот колпачок плотно надевают на обработанную головку бедренной кости и вправляют в вертлужную впадину. С появлением костного цемента его стали использовать для фиксации колпачка. Однако у больных, перенесших такую операцию, вскоре вновь появляются боли, начинается фрагментация головки бедренной кости, бурное разрастание оссификатов, и результат значительно ухудшается. Раздельное протезирование только вертлужной впадины (R. Urist, McBride) также оказалось бесперспективным из-за повторного ан- килозирования, наличия болей и контрактур. В 1940 г. Moor впервые применил металлический эндопротез для замены головки бедренной кости, позднее ему удалось найти более рациональную модель головки эндопротеза, а в штифте были сделаны отверстия для врастания в них костной ткани. Данный вид эндопротеза, модифицированный рядом хирургов, применяют до настоящего времени. В нашей стране используют эндопротез Мура — ЦИТО, отличающийся от оригинального протеза Мура формой шейки и большей длиной четырехгранной ножки. Увеличенная (до 20 см) длина штифта обеспечивает равномерную нагрузку на межвертельную область и диафиз бедренной кости и позволяет в большинстве случаев обойтись без применения цемента. В верхней расширенной части протеза, врезающейся в межвертельную область бедренной кости, имеются два окна для врастания костной ткани.

Среди значительного количества всевозможных конструкций, применяемых в настоящее время в травматологии, восстановительной хирургии и ортопедии, эндопротезы крупных суставов занимают особое место. Основная причина бурного развития эндопротезирования крупных суставов заключается в том, что это пока единственный способ, с помощью которого можно вернуть к нормальной деятельной жизни сотни тысяч больных с последствиями травм, инфекционных осложнений, асептическими некрозами, ревматоидными артритами, врожденными деформациями крупных суставов. Вторым обстоятельством, способствующим бурному развитию эндопротезирования за рубежом, является высочайшее качество выпускаемых ведущими фирмами эндопротезов разных типов. В настоящее время существует по крайней мере 60 основных модификаций эндопротезов тазобедренного и коленного суставов. Выделяют две основные группы эндопротезов, различающихся методом крепления ножки или ножек (при эндопротезировании коленного сустава), — цементный и бесцементный. Забегая вперед, следует подчеркнуть, что в последние годы стали получать распространение так называемые гибридные операции, когда, например, бедренный компонент крепят с помощью цемента, а ацетабулярную часть — бесцементным способом. Это связано, с одной стороны, с анатомическими особенностями и характером патологии, а с другой, с тем, что до настоящего времени не прекращается дискуссия по вопросу о том, какой способ крепления компонентов эндопротеза надежнее — цементный или бесцементный. Можно утверждать, что однозначного ответа на этот вопрос нет, и дело скорее всего в том, каковы конкретные условия операции, в частности первичная или повторная, функциональных свойствах эндопротеза или качестве, минимальной токсичности и экзотермической реакции цемента. Ясно одно: у хирурга-ортопеда должен быть выбор эндопротезов как с бецементным, так и цементным креплением. В этом случае он всегда сможет подойти к выбору эндопротеза индивидуально, что и является тем идеалом, к которому необходимо стремиться.