Диагностика инфекционных осложнений основывается на комплексе известных клинических симптомов, результатах лабораторных и рентгенологических исследований. На фоне первичного заживления раны длительно наблюдающаяся субфебрильная температура тела, повышение СОЭ и даже незначительные боли свидетельствуют о возможном вяло текущем инфекционном процессе. При стертых формах воспаления решающими в диагностике являются результаты клинической оценки состояния больного. Повышения температуры тела, выраженного лейкоцитоза может и не быть, более постоянны изменения СОЭ. Жалобы на боли, бледность, нарастающая анемия, наличие слабовыраженных признаков возбуждения вегетативной нервной системы (повышенная потливость, «беспричинное » повышение температуры кожи на лице по вечерам, редкое повышение температуры тела до субфебрильной, особенно после физической нагрузки) должны послужить основанием для установления диагноза инфекционного осложнения. Очень важна ранняя диагностика начинающегося остеомиелита, потому что остеомиелит с инфильтратом, флегмоной и свищами свидетельствуют о запущенности процесса, когда для излечения требуются значительные усилия, и часто оно сопряжено с усилением инвалидизации больного. Плохо леченные и запущенные нагноительные процессы могут привести к сепсису, раневому истощению,амилоидозу.

Диагностика на этапе первой помощи. Первая помощь пострадавшему от травмы на месте происшествия, а иногда и в процессе транспортировки возможна в виде самопомощи; взаимопомощи, оказываемой неподготовленными лицами; взаимопомощи, оказываемой специально обученным немедицинским контингентом (общественны санитарные инструкторы, работники ГАИ, спасатели ОСВОДА и т. п.). В обжитых регинах страны этап первой помощи тяжелопостра- давшим чаще всего непродолжителен, а в значительной части случаев пособие травмированным оказывают специализированные бригады станций скорой медицинской помощи. В отличие от этого в отдаленной и труднодоступной местности, на малонаселенной территории с небольшими населенными пунктами, значительной протяженностью дорог низкого качества, зоной тайги, степей, пустынь пострадавшие на многие часы и даже сутки лишены контакта с медиком. При этом часто нет самого элементарного оборудования как для лечения, так и для оценки состояния пострадавшего. При оказании первой помощи врач-травматолог должен хорошо ориентироваться в вопросах диагностики травм, поскольку этот этап во многом определяет судьбу больного. Именно врач-травматолог как носитель профессиональных знаний и навыков становится центральной фигурой в подготовке неспециалиста к диагностическим и лечебным действиям.

Проблема объективной оценки функционального состояния опорно-двигательной системы человека является одной из центральных в современной травматологии и ортопедии. В решении этой проблемы особое место занимает изучение работы нейромоторного аппарата больных с помощью таких адекватных информативных физиологических методов, как электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ). ЭМГ — метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных волокон, как спонтанной, отражающей их состояние в покое, так и регистрируемой при мышечно напряжении (произвольном и синергетическом). ЭНМГ — комплексный метод, позволяющий определять и изучать параметры вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва, полученных в результате их электрической стимуляции. Истоки ЭМГ и ЭНМГ относятся к XVIII в., однако всестороннее развитие и широкое клиническое применение эти методы получили в последние десятилетия, что обусловлено не только их несомненной диагностической значимостью, но и бурным развитием электронной аппаратуры, что позволило автоматизировать обработку параметров ЭМГ и ЭНМГ. В зависимости от применяемой методики различают глобальную (запись миопотенциалов с помощью накожных электродов) и локальную (отведение миопотенциалов игольчатыми электродами) ЭМГ. Глобальная ЭМГ. Поверхностные накожные электроды располагают над двигательной точкой исследуемой мышцы. Такой метод отведения мышечных потенциалов позволяет регистрировать суммарну электрическую активность группы мышечных волокон, расположенных непосредственно под электродом. Исследование проводят при различных состояниях мышц — расслаблении рефлекторных изменениях тонуса (констрикция других мышц, эмоциональное напряжение, глубокий вдох и т. д.) и произвольных сокращениях. При патологии опорно-двигательной системы особое значение придают изучению биоэлектрической активности мышц в режиме максимального произвольного сокращения.

Широкое распространение получил метод регистрации опорных реакций. Реакция опоры, возникающая при ходьбе человека, — наиболее информативный параметр динамики локомоций, поэтому интерес к изучению опорных реакций возник давно. В опорной платформе, позволяющей зарегистрировать реакцию опоры человека, чаще всего используют тензометрические датчики, с помощью которых регистрируют три проекции вектора реакции опоры (вертикальная, продольная и поперечная). Помимо трех проекций вектора, современные приборы позволяют зарегистрировать две координаты точки приложения вектора к платформе. Наиболее совершенным прибором, предназначенным для регистрации опорных реакций, является опорная платформа «Кистлер» (Швейцария). Это пьезоэлектрический прибор, характеризующийся очень высокими точностными показателями, рассчитанный на широкий диапазон измеряемых усилий и позволяющий, кроме всех перечисленных выше параметров, регистрировать крутящий момент в горизонтальной плоскости. В последнее время для исследования опорной функции стоп начали применять динамометрическую систему «ЭМЕД» (Германия), которая позволяет получать информацию о величине нагружения дискретных участков стопы. Система «ЭМЕД» состоит из измерительной платформы (с 2 или 4 сенсорами в 1 см2), электронного блока для обработки информации и специализированного вычислительного комплекса. В систему входят также сенсорные стельки разных размеров, которые можно вставлять в обувь практически любого вида.

Для изучения кинематики таза и позвоночника применяют гироскопию [Беленький В. Е., 1970]. Метод основан на использовании гироскопа—прибора, сохраняющего в пространстве направление оси вращения ротора. С помощью фиксирующего устройства гироскоп прикрепляют в области крестца или на любом уровне грудного и поясничного отделов позвоночника. В случае необходимости не снимая прибора, изменяют его рабочее положение в пространстве. Ориентацию оси отсчета прибора относительно горизонтальной или вертикальной оси производят по уровню, вмонтированному в его корпус. Вращения, которые совершает таз или сегмент позвоночника, последовательно записывают в трех плоскостях — фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Применив несколько гироскопов, можно одновременно следить за вращениями таза и различных участков позвоночника. Гироско- пию рекомендуется использовать при обследовании больных с различными заболеваниями и повреждениями позвоночника. Заметим, что для изучения кинематики ходьбы, а также бытовых и рабочих движений рук за рубежом применяют системы, основанные на оптоэлектронной технике. Эта техника позволяет следить за перемещением в пространстве маркеров, фиксированных к определенным точкам тела. К указанным системам относятся установки «Виконт» (Англия), «Костел» (Италия), «Селспот» (Швеция), «Кодак » (Германия). Достоинства этих систем очевидны: они позволяют производить полное измерение с необходимой точностью и достоверностью. Каждая из этих систем снабжена специализированным вычислительным комплексом.

Значительно больше методов предназначено для описания ходьбы, ее кинематических, динамических и электрофизиологических характеристик. Широкое распространение получила подография — метод определения длительности отдельных периодов шага,основанный на использовании дорожки с металлическим покрытием и обуви, снабженной электрическими контактами. Обычно применяют две контактные пластины — пяточную и носочную, при этом, кроме общей продолжительности опоры на ноги, можно зарегистрироватотдельные фазы шага — перекат через пятку, перекат через носок. Некоторые исследователи для получения более детальной информации о временной структуре шага увеличивают количество контактов в пяточной и носочной частях обуви. Иногда для регистрации подограммы используют вмонтированные в обувь контактные элементы, замыкающиеся при давлении подошвы на опору. При этом, естественно, отпадает необходимость в применении подографической дорожки. Исследование временной структуры шага можно провести на электроихнографе [Янсон X. Я., 1975]. Электроихнографическая дорожка представляет собой набор металлических струн, последовательн соединенных резисторами. Помимо обычных подографиче- ских показателей, на электроихнографе последней модификации регистрируются угол разворота стопы, ширина шага, прямолинейность походки.

Затруднения вызывает ранняя диагностика остеомиелита, особенно у детей. Рентгенологически признаки становятся выраженными обычно на 10—15-й день от начала заболевания или могут вообще не проявиться в связи с проведением антибиотикотерапии. Наиболее трудна диагностика поражений шейки бедренной кости, тазобедренного сустава и костей таза. Положительные результаты радионуклидного исследования позволяют начать раннее лечение даже при отрицательных рентгенологических данных. В случае обострения длительно существующего остеомиелита из-за выраженного склероза в области пораженной кости трактовка рентгенологических изменений крайне затруднена и не всегда достоверна. Наличие множества послеоперационных полостей не позволяет выявить среди них активные. Трудна также дифференциальная диагностика активных костных очагов. В данном случае достоинства радионуклид- ной диагностики трудно переоценить. При выборе метода лечения ложных суставов и несросшихся переломов важно знать потенциальные возможности репаративной регенерации костной ткани, т. е. иметь представление о кровоснабжении и активности минерального обмена в костной ткани в зоне ложного сустава. С этой целью проводят исследование с помощью радионуклидов: 85Sr, 67Ga, "Тс-полифосфата. Пониженное накопление РФП в области ложного сустава свидетельствует о снижении репаративных возможностей организма, что обусловливает необходимость проведения стимулирующей терапии и особенно тщательного выбора метода оперативного вмешательства.

Бисфосфонаты чрезвычайно быстро покидают кровеносное русло, но высвобождение их из скелета, наоборот, происходит медленно и, по-видимому, зависит от скорости обновления костной ткани. Благодаря увеличению кровотока поглощение меченого соединения может возрасти в 3 раза. Более высокие цифры накопления изотопа обусловливаются, в частности, за счет формирования новой кости. В результате этого активность может увеличиться в 15 раз. Мягкие ткани не задерживают меченый фосфонат. Несмотря на более низкое по сравнению с диафизом содержание кальция в трабекулярной кости (метафиз бедренной кости), здесь задерживается несколько большее количество фосфатов. Это объясняется тем, что во всех возрастных группах здесь происходит более интенсивный обмен веществ, поэтому образуется больше незрелой кости, больше ее поверхность и значительнее васкуляризация. Таким образом, рад ион у кл ид ну ю диагностику можно определить как распознавание патологических изменений отдельных органов и систем с использованием радиофармакологических препаратов. Метод основан на регистрации и измерении излучений от введенных в организм РФП или радиометрии биологических проб. Исследование с использованием меченых соединений позволяет проследить их движение и распределение в органах и тканях организма и, что особенно важно, не влияет на течение физиологических процессов.

Открытие в конце XIX в. А. Беккерелем (1896) явления радиоактивности и дальнейшее его широкое изучение [Склодовская-Кюри М., Кюри П., 1898; РезерфордЭ., Содди Ф., 1903; Жолио-Кюри Ф., Жолио-Кюри И., 1934, и др.] способствовали появлению новой медицинской дисциплины — ядерной медицины, в том числе медицинской радиологии. Одно из основных мест в ней прочн заняла радионуклидная диагностика, в которой используют достижения таких фундаментальных наук, как ядерная физика, химия, биология, клиническая медицина. Основная причина популярности этой молодой науки в том, что научно-теоретическая медицина остро нуждается в тех возможностях диагностики, которые обеспечивают радионуклидные исследования как способ выявления индивидуальных особенностей патологического процесса, позволяющий планировать и осуществлять патогенетически обоснованное лечение, как консервативное, так и хирургическое. Использование меченых тройных индикаторов позволяет проникнуть в суть физиологических и патологических процессов, обнаружить акие тонкие детали в исследуемых системах, что на основании результатов радионуклидных тестов можно выявить доклинические признаки нарушений в организме. Это обстоятельств в связи с необходимостью непосредственной верификации результатов радионуклидного исследования обусловливает чрезвычайную важность проблемы контроля правильности диагностического заключения о функциональном состоянии или структурно-топографическо статусе. Визуализацию внутренних органов, физиологических систем ипатологических образований с помощью радиоактивных индикаторо впервые предложили проводить в начале 50-х годов. В ее основе лежала топографическая регистрация инкорпорированных гамма-из- лучающих нуклидов с помощью двигающегося над объектом исследования сцинтилляционного детектора. Этот метод получил название «радионуклидное сканирование» (от англ. to scan — пристально разглядывать, разложить изображение). Однако для такого поэтапного просмотра с помощью сканирующего устройства требуется много времени, которое зависит от размеров исследуемого поля, интенсивности излучения и заданной статистической точности результатов.

Не останавливаясь на рентгенодиагностике отдельных нозологических форм заболеваний и не давая их подробной характеристики, в данном разделе автор лишь отмечает специфику рентгенологического исследования при диагностике некоторых заболеваний опорно- двигательного аппарата. Уместно напомнить мнение одного из основоположников отечественной костной рентгенологии С. А. Рейн- берга о том, что рентгенология — это сугубо клиническая дисциплина и рентгенологическое исследование скелета проводят по четки клиническим показаниям, их результаты дополняют и уточняют предварительный клинический диагноз. От клинициста зависит правильный выбор области, объема и условий рентгенографии. В качестве иллюстрации можно привести лишь несколько примеров. При подозрении на болезнь Пертеса или юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости обязательны рентгенограммы в положении Лаунштейна, так как при стандартной рентгенографии можно нобнаружить патологию, что приведет к выбору ошибочной лечебной тактики. При спондилолизе и спондилолистезе на обычных рентгенограммах в двух взаимно перпендикулярных проекциях далеко не всегда видна патология. Нередко лишь при функциональной рентгенографии, особенно в положении разгибания, обнаруживают щель в межсуставном отделе дужки и нестабильность тела позвонка. Функциональное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет выявить нестабильность отдельных позвонков и при дистрофических изменениях межпозвоночных дисков. При системных поражениях скелета, особенно в случаях наследственной патологии, предварительный клинический диагноз особенно важен. Практика показала, что, несмотря на фактически тотальное поражение скелета, нет необходимости производить большое количество рентгенограмм и подвергать больного, особенно ребенка, излишнему облучению. При каждом из таких заболеваний существуют две—три области скелета, рентгенологическое исследование которых позволяет получить максимум информации для установления диагноза. Однако правильный выбор этих областей зависит исключительно от квалификации клинициста. Например, при подозрении на спондило-эпифизарную дисплазию, мукополисахаридоз IV типа обязательна рентгенография позвоночника в боковой проекции для исключения ахондроплазии и гипохондроплазии — пе- реднезадняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза множественной эпифизарной дисплазии нередко достаточно сделать рентгенограмму коленных суставов. Большое значение имеет правильный выбор условий рентгенографии. При повышении прозрачности костной ткани (остеопороз, начальные стадии деструкции) необходимы «мягкие» снимки, при процессах, сопровождающихся уплотнением, склерозом тканей, требуется более «жесткий» режим рентгенографии.